Желудочковая тахикардия на ЭКГ

Рейтинг автора
7968
Fedor-Lukin
Автор
Лукин Фёдор Дмитриевич
Врач Кардиолог ЦГБК. СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
НовГУ им. Ярослава Мудрого — общая гигиена и эпидемиология.
Написано статей
873

Аритмией называется изменение характера деятельности сердца, при котором происходит замедление или ускорение его сокращений, в ряде случаев наблюдается различный интервал между ними. Таким нарушениям способствуют как физиологические, так и патологические причины.

Желудочковая тахикардия – это один из видов аритмии, при котором происходит учащение сердечных сокращений более 90 ударов в минуту. Чаще всего такое состояние возникает вследствие органических патологий сердечной мышцы, реже причиной служат эндокринные расстройства.

В основе развития желудочковой тахикардии лежит нарушение генерации и проведения электроимпульсов по клеткам миокарда.

Клиническая картина патологии практически всегда проявляется довольно ярко – возникает чувство страха, ощущение сердцебиения, выраженная одышка, тошнота. Состояние требует оказания неотложной помощи и дальнейшего лечения в условиях стационара до полной стабилизации состояния и компенсации заболевания.

Патофизиология

В норме ритм сердца задает синусовый узел – водитель ритма первого порядка. После генерации импульса он передает его в АВ узел, пучок Гиса и далее по кардиальным тканям, что способствует нормальному сокращению миокарда.

Возникновению пароксизмов желудочковой тахикардии способствуют три основных процесса:

  • Механизм ре-ентри – наиболее частая причина развития желудочковой тахикардии. В ее основе лежит возникновение повторных циклов возбуждения, где нормальное проведение импульса замедляет рубцовая ткань, образовавшаяся после перенесенного инфаркта миокарда.
  • Эктопические очаги автоматизма – это патологические места генерации электроимпульсов, которые под действием тех или иных факторов образуются в тканях желудочков.
  • Усиление триггерной активности – состояние, при котором происходит преждевременная генерация импульсов, что способствует сокращению миокарда раньше времени, запуская тахикардию.

Желудочковая тахикардия

Нарушение ритма с учащением ЧСС провоцирует следующие процессы:

  1. Снижается сердечный выброс;
  2. Ухудшается поступление в ткани питательных веществ и кислорода (гипоксия);
  3. Уменьшается перфузия миокарда.

Все это приводит к инотропному эффекту – изменению силы сокращений кардиальных клеток. Он может спровоцировать фибрилляцию желудочков – неотложное состояние, при котором происходит асинхронное сокращение различных участков миокарда, нередко приводящее к летальному исходу.

Этиология

Наиболее часто причинами желудочковой тахикардии служат органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – это могут быть как врожденные, так и приобретенные заболевания.

Реже среди причин выделяют экстракардиальные патологии – расстройства со стороны других органов и систем.

Кардиальные причины

Среди врожденных патологий сердца, приводящих к развитию тахикардии, выделяют:

  1. Каналопатии, передающиеся на генетическом уровне (синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT);
  2. Врожденные сердечные пороки (открытый артериальный проток, коарктация аорты, тетрада Фалло и оставшиеся послеоперационные рубцы).

Возникновению желудочковой тахикардии также способствуют множество приобретенных кардиальных причин:

  • ИБС (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
  • Структурные патологии с нарушением проводимости (гипертрофические, дилатационные формы кардиомиопатий);
  • Приобретенные пороки сердца и каналопатии;
  • Ревматическое поражение сердца;
  • Миокардит – воспалительное поражение сердечной мышцы;
  • Дисплазия правого желудочка – замена нормальной ткани на фиброзную с развитием гипертрофии желудочка.
Иногда желудочковая тахикардия возникает вследствие нарушения циркуляции крови. Причинами этого являются постинфарктная аневризма, реперфузионные процессы.

Экстракардиальные причины

Среди причин, не связанных с патологиями сердечно-сосудистой системы, выделяют:

  • Эндокринологические нарушения – гипертериоз (состояние, характеризующееся повышенной продукцией гормонов щитовидной железы), феохромоцитома (опухоль надпочечников, провоцирующая усиленную выработку их гормонов).
  • Системные заболевания (ревматизм, системная красная волчанка), которые вызывают развитие инфильтративной формы кардиомиопатии или рубцевание сердечной ткани.
  • Нарушения электролитного баланса – недостаток в организме минеральных веществ (калия, магния, натрия, кальция).
  • Интоксикация наркотическими средствами, алкоголем, химическими соединениями.
  • Передозировка гипотензивными, антиаритмическими медикаментами.
  • Операционные вмешательства, несущие за собой рубцевание сердечной ткани.
  • Избыточное содержание жидкости в организме или наоборот – обезвоживание.

Обезвоживание

Реже возникновение желудочковой тахикардии провоцируется выработкой катехоламина вследствие физических или эмоциональных перегрузок. Большую роль в возникновении такой аритмии играет и генетическая предрасположенность.

Отдельно выделяют идиопатическую тахикардию – нарушение ритма, при котором не диагностируются какие-либо видимые причины.

Классификация

Существует несколько классификаций желудочковой тахикардии. Они разделяются в зависимости от характера течения, количества эктопических очагов, длительности пароксизмов.

По клиническому течению выделяют:

  1. Пароксизмальную форму, которая характеризуется периодическим возникновением приступов тахикардии;
  2. Непароксизмальную форму, при которой наблюдается постоянный учащенный ритм (встречается реже).

По количеству эктопических очагов различают следующие формы:

  • Мономорфная форма – генерация импульса исходит из волокон Пуркинье или непосредственно из миокарда желудочков (характеризуется узким комплексом QRS);
  • Полиморфная форма – имеет несколько патологических очагов генерации импульса и в свою очередь подразделяется на:
  1. Двунаправленную, которая образуется из двух эктопических очагов или из одного очага, но по различным путям проведения импульсов;
  2. Типа «пируэт», провоцируемая ранней желудочковой экстрасистолой или удлинением интервала Q-T; на ЭКГ отмечается волнообразное нарастание и убывание амплитуды желудочковых комплексов.

Классификация желудочковой тахикардии

В зависимости от длительности пароксизмального приступа выделяют следующие тахикардии:

  • Неустойчивая пароксизмальная форма – длительность пароксизма наблюдается в пределах 30 секунд, гемодинамические расстройства отсутствуют;
  • Устойчивая пароксизмальная форма – приступ длится более полуминуты, отмечаются нарушения гемодинамики (повышение или снижение АД, скачки пульса).

Устойчивая пароксизмальная тахикардия имеет наиболее высокий риск летального исхода. Это связано с частым развитием осложнений – аритмогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких).

Клиническая картина

Клинические проявления желудочковой тахикардии довольно разнообразны. Иногда пароксизмы проходят без каких-либо признаков. Выраженность симптоматики зависит от следующих показателей:

  1. Продолжительность пароксизма;
  2. Функциональное состояние миокарда;
  3. Наличие фоновых заболеваний.

Основные признаки патологии следующие:

  • Ощущение частого сердцебиения;
  • Чувство «кома» в горле;
  • Паническая атака – резкое чувство страха;
  • Головокружение, нарушение равновесия;
  • Бледность кожных покровов;
  • Тошнота, рвота;
  • Затруднение дыхания;
  • Резкая слабость;
  • Дискомфорт в области сердца.

Дискомфорт в области сердца

Желудочковая тахикардия опасна развитием тромбоэмболических осложнений. При окклюзии крупных сосудов могут развиться следующие состояния:

  1. Инфаркт миокарда, который проявляется болями за грудиной различного характера и интенсивности с иррадиацией в левую половину челюсти, левую лопатку или руку; в зависимости от формы инфаркта боли могут сопровождаться инспираторной одышкой (астматическая форма) или дискомфортом в области живота (абдоминальная форма).
  2. Инсульт (или инфаркт головного мозга) – это острое нарушение мозгового кровообращения, клинически проявляющееся очаговыми неврологическими расстройствами – асимметрией лица, дисфагией, афазией, онемением и слабостью в левой или правой половине туловища, нарушением ориентации.

Неполная окклюзия коронарных или мозговых сосудов при желудочковой тахикардии проявляется приступами стенокардии или развитием транзиторных ишемических атак (преходящими расстройствами мозгового кровообращения). Такие состояния имеют обратимый характер.

Диагностика

Обследование при желудочковой тахикардии включает в себя целый ряд различных исследований. Но основным методом в диагностике нарушения ритма является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии

Электрокардиография (ЭКГ) – это диагностическое инструментальное исследование, которое оценивает работу электрической активности сердца. Суть метода заключается в наложении электродов на конечности и грудную клетку, которые передают информацию на специальный аппарат, отображающий сердечные импульсы.

Желудочковая тахикардия на ЭКГ проявляется следующим образом:

  1. Частота желудочковых сокращений колеблется в пределах 100-200 уд/мин;
  2. Комплексы QRS деформированы и следуют друг за другом, их форма напоминает блокаду ножки пучка Гиса;
  3. Депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т в V5 и V6 (признаки выраженной реполяризации).

ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии

Несмотря на желудочковую аритмию, синусовый ритм сохраняется, однако зубец Р на кардиограмме сложно выделить среди деформированных комплексов QRS. Предсердия во время пароксизма сокращаются нормально и не зависят от сокращений желудочков – наблюдается АВ диссоциация.

При затруднении диагностики желудочковую тахикардию на ЭКГ можно определить по следующим изменениям:

  1. Сливной комплекс – предсердный зубец сочетается с деформированными широкими желудочковыми комплексами, уменьшается интервал P-Q.
  2. Желудочковый захват – на фоне деформированных желудочковых комплексов наблюдаются единичные нормальные, с предшествующим им зубцом Р и нормальным интервалом P-Q.
  3. АВ диссоциация – зубец Р появляется независимо от желудочковых комплексов (в норме он всегда предшествует комплексу QRS).

После окончания пароксизма на ЭКГ отмечается посттахикардиальный синдром – на фоне нормальных желудочковых комплексов сохраняется депрессия сегмента ST и стойкий отрицательный зубец Т.

Депрессия сегмента ST и стойкий отрицательный зубец Т

Комплексная диагностика

Помимо кардиограммы для диагностики желудочковой тахикардии применяются различные клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Клиническую диагностику проводит лечащий врач. Он использует следующие методы:

  • Опрос – выясняются основные жалобы, их связь с различными факторами (физической нагрузкой, стрессом и др.).
  • Сбор анамнеза – уточняется информация о факторах риска, возможности отягощенной наследственности, наличии сопутствующих заболеваний, приеме каких-либо препаратов.
  • Определение гемодинамических показателей – подсчет пульса и измерение АД, где диагностируется увеличение ЧСС и снижение артериального давления.
  • Аускультация сердца – прослушивание сердечных сокращений с помощью фонендоскопа (отмечается сильное увеличение ЧСС, невозможность их подсчета, глухость сердечных тонов).
  • Определение периферического пульса – при определении ЧСС на лучевой артерии отмечается его слабое наполнение.

Определение пульса на лучевой артерии

После получения основной информации специалист назначает дополнительные диагностические исследования. Среди них:

  • Общий и биохимический анализ крови – назначается для выявления сопутствующих болезней;
  • Анализ крови на гормоны – назначается для диагностики тиреотоксикоза, патологии надпочечников;
  • Ионограмма – определяется уровень в крови калия, магния, натрия и кальция;
  • Эхокардиография – это УЗИ сердца, которое дает возможность определить органические изменения миокарда;
  • Холтеровское мониторирование – метод, заключающийся в суточной регистрации ЭКГ при помощи портативной аппаратуры.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь, желудочковую тахикардию необходимо отдифференцировать от суправентрикулярной формы. Это необходимо сделать для определения тактики оказания неотложной помощи и предотвращения осложнений, так как желудочковые нарушения ритма являются более опасными, чем предсердные.

ЭКГ-элементы Желудочковая форма Суправентрикулярная форма
Зубец Р не предшествуют желудочковому комплексу, они возникают сами по себе (АВ диссоциация) всегда предшествует желудочковому комплексу
Комплекс QRS по продолжительности занимают более 0,12 сек, монофазны по продолжительности занимают менее 0,12 сек, трехфазные в отведении V1
Зубец Т отрицательный находится по разные стороны изолинии относительно QRS

Лечение

Терапия желудочковой тахикардии состоит, в основном, из приема медикаментов. При их неэффективности или тяжелом течении приступов проводится хирургическое вмешательство.

Неотложная помощь

Неустойчивая форма обычно не требует проведения медицинских мероприятий и купируется самостоятельно, в то время как пароксизм устойчивой тахикардии требует оказания неотложной помощи.

Перед введением медикаментозных средств необходимо собрать краткий анамнез:

  • Были ли приступы тахикардии ранее;
  • Страдает ли человек какими-либо заболеваниями сердца;
  • Есть ли у человека аллергия на какие-либо лекарственные средства;
  • Принимались ли какие либо медикаменты, алкоголь, наркотические или психотропные вещества;
  • Какими медикаментами пароксизм купировался ранее;
  • Развивались ли осложнения вследствие пароксизма.

После сбора основной информации дальнейшая тактика зависит от общего состояния человека:

  1. При выраженных расстройствах гемодинамики и нарушении сознания помощь начинают с осуществления кардиоверсии – электрического разряда 100-360 Дж. При неэффективности внутривенно вводится раствор Адреналина (1 мл в разведении на 5 мл физ.раствора) и Новокаинамида 10% (10 мл в разведении на 10 мл физ.раствора).
  2. При отсутствии расстройств гемодинамики (относительно нормальном АД – не менее 100 и 60 мм.рт. ст) помощь начинают с внутривенного введения Новокаинамида в таких же дозах.

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

При улучшении общего состояния, но неэффективности вышеописанных лекарственных препаратов целесообразно введение Дигоксина 0,025% 0,5 мл (в/в медленно).

При нарушении ритма по типу «пируэт» неотложную помощь рекомендуется начинать с внутривенного введения Магния сульфата 25%-10 мл в разведении на 10 мл 0,9% натрия хлорида.

Консервативная терапия

Дальнейшее лечение проводится в стационарных условиях. Для полного восстановления ритма и предупреждения следующих пароксизмов назначаются препараты:

  1. Бета-блокаторы (Бисопролол, Атенолол, «Конкор») – уряжают сердечный ритм и предупреждают гипертрофию левого желудочка.
  2. Сердечные гликозиды (Дигоксин) – уменьшают ЧСС, замедляют проводимость патологических импульсов.
  3. Антогонисты кальция (Дилтиазем, Верапамил) – обладают схожим действием с предыдущей группой.
  4. Антиаритмические средства (Амиодарон, Кордарон) – блокируют кальциевые ионные каналы, снижают потребность миокарда в кислороде.

Амиодарон

Для предупреждения осложнений назначаются следующие лекарства:

  • Гипотензивные препараты (И-АПФ – Эналаприл, Лизиноприл) – предупреждают повышение АД;
  • Антиагреганты («Тромбо асс», «Аспирин кардио») – уменьшают свертываемость крови, предупреждая тромбоэмболические осложнения;
  • Статины (Аторвастатин, «Крестор») – уменьшают содержание «плохого» холестерина в крови.

Хирургические методы

Операция при желудочковой тахикардии проводится в следующих случаях:

  1. Тяжелое течение пароксизмов;
  2. Высокий риск развития осложнений;
  3. Неэффективность лекарственных препаратов;
  4. Противопоказания к приему антиаритмических средств.

Наиболее распространенным методом лечения тахикардии является радиочастотная абляция.

Операция заключается в прижигании эктопического очага в сердце через специальный электрод, который проводят по периферической вене под рентгенологическим контролем. Абляция проводится при следующих состояниях:

  1. Кардиомиопатия;
  2. Дисфункция левого желудочка;
  3. Идиопатические формы тахикардии;
  4. Тахикардии с механизмом ре-ентри.

Вторым вариантом хирургического лечения является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (кардиостимулятора) – вживление под грудную мышцу специального аппарата, который предупреждает генерацию электроимпульса из эктопических очагов.

Такая операция проводится при:

  • Пароксизмах, протекающих с расстройствами гемодинамики;
  • Тахикардии, клинически проявляющейся обмороками;
  • Различных формах кардиомиопатии;
  • Высоким риском летального исхода.

В редких случаях производят трансплантацию (пересадку) сердца.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания различный. Так, у пациентов с идиопатической формой тахикардии риск осложнений обусловлен лишь травмами вследствие обмороков. В случае если люди имеют органические поражения сердца, прогностические данные ухудшаются.

О благоприятности прогноза можно судить по следующим факторам:

  • Конкретная причина тахикардии;
  • Наличие органических заболеваний сердца;
  • Наличие сопутствующих патологий;
  • Частота и тяжесть пароксизмов;
  • Форма аритмии.

Для профилактики желудочковой тахикардии необходимо:

  1. Избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок;
  2. Исключить прием алкоголя, наркотических средств, употребление сигарет;
  3. Скорректировать рацион;
  4. Заниматься активными видами деятельности.

Не менее важно предупреждать и вовремя лечить заболевания сердечно-сосудистой системы. Для этого рекомендуется ежегодно посещать профилактические осмотры, при назначении лекарственных средств – принимать их регулярно в соответствии с дозировкой.

Список литературы
  1. Белялов Ф.И. - Аритмии сердца, 2011 год.
  2. Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. - Аритмии. Алгоритм диагностики и лечения. Атлас ЭКГ, 2008 год.
  3. Воробьев А.С. – Электрокардиография, 2011 год.
  4. Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмерова Р.И. - Клиническая аритмология, 2002 год.
  5. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. - Вариабельность сердечного ритма, 2010 год.
Добавить комментарий

ЦГБК
Adblock
detector