Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это один из видов нарушения ритма, при котором происходит увеличение числа сердечных сокращений в пределах 150-250 уд/мин. Ее особенностью является развитие пароксизмов – внезапных приступов учащенного сердцебиения, длящихся от нескольких минут до нескольких часов.

Основной причиной такой аритмии является наличие эктопических очагов в различных областях сердца – атриовентрикулярном узле, желудочках или предсердиях. Такие очаги генерируют дополнительные электроимпульсы и запускают приступы тахикардии.

Чем опасна пароксизмальная тахикардия? Короткие приступы, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не несут явных осложнений для организма.

Если же пароксизм происходит в течение длительного времени и сопровождается яркой клинической картиной, происходят гемодинамические нарушения. Повышается риск развития инфаркта миокарда, кардиогенного шока, летального исхода.

Причины появления

Причины пароксизмальной тахикардии подразделяются на органические и функциональные. В первом случае причинами являются структурные изменения сердца, во втором – дисфункции различных органов и систем, а также патологическое воздействие на них.

Функциональные

Функциональные причины развития тахикардии диагностируются, как правило, у людей молодого возраста с короткими пароксизмами и скудной клинической картиной. В этом случае пароксизмальная тахикардия возникает вследствие таких факторов:

• Употребление большого количества спиртных и кофеинсодержащих напитков;
• Табакокурение;
• Несбалансированный рацион;
• Психологическая травма, хронический стресс;
• Расстройство работы вегетативной нервной системы – в этом случае тахикардия развивается при ВСД (вегето-сосудистой дистонии) неврозах, неврастениях;
• Интоксикация химическими соединениями;
• Передозировка антидепрессантами, антиаритмическими препаратами;
• Расстройство электролитного баланса.

Также среди причин тахикардии в молодом возрасте выделяют заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся усиленной продукцией гормонов щитовидной железы или надпочечников (гипертиреоз, феохромоцитома).

В ряде случаев возникает идиопатическая тахикардия (когда причину определить не удается).

Органические

Под органическими причинами понимаются заболевания, которые приводят к структурному изменению сердечной мышцы. Такие патологии наиболее часто встречаются в пожилом возрасте, однако причинами могут служить и врожденные аномалии.

Среди органических причин выделяют:

• Врожденные каналопатии – наличие дополнительных путей проведения электроимпульсов в сердце (такая патология сопровождает синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада);
• Врожденные и приобретенные сердечные пороки (тетрада Фалло, открытый артериальный проток, стеноз или недостаточность клапанов вследствие ревматизма, атеросклероза и т.д.);
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в форме прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза;
• Дилатационные или гипертрофические формы кардиомиопатий;
• Миокардиодистрофия – дисфункция сердечной мышцы вследствие метаболических нарушений;
• Миокардит – воспалительное поражение сердечной мышцы;
• Гипертрофия левого или правого желудочка;
• Острая или хроническая сердечная недостаточность.

Иногда пароксизмальная тахикардия возникает вследствие постинфарктной аневризмы, реперфузионных расстройств, которые приводят к нарушению циркуляции крови.

Провоцирующие факторы

Помимо причин существуют пусковые факторы, провоцирующие возникновение пароксизмальных приступов. К ним относят:

1. Чрезмерные физические нагрузки;
2. Резкие движения;
3. Воздействие на организм низких или высоких температур;
4. Резкое вдыхание холодного воздуха;
5. Несбалансированный рацион;
6. Эмоциональные перегрузки;
7. Сильный испуг.

Также пароксизмальная тахикардия провоцируется употреблением алкоголя, кофе или энергетических напитков, выкуриванием несколько сигарет за один раз.

Классификация пароксизмальной тахикардии

Основная классификация пароксизмальной тахикардии предлагает ее разделение в зависимости от местонахождения эктопических очагов. Исходя из этого, выделяют:

Наджелудочковую тахикардию, которая имеет следующие формы:

1. Предсердная;
2. Атриовентрикулярная.

Желудочковую тахикардию, имеющую следующие формы:

• По длительности пароксизма – неустойчивая (менее 30 сек) и устойчивая (более полуминуты);
• По количеству эктопических очагов – мономорфная и полиморфная.

Помимо этого, наджелудочковая тахикардия, в зависимости от механизма развития, имеет следующие формы:

1. Реципрокная форма, где в основе развития лежит механизм re entry – повторный вход волны возбуждения, где она возвращается, проходя по замкнутому кругу;
2. Эктопическая форма, где в основе возникновения тахикардии лежит один или несколько патологических очагов генерации электроимпульсов.

Клиническая картина

Начальным симптомом пароксизмального нарушения ритма является сильный толчок в области сердца с последующим его «замиранием» – признак экстрасистолы. Затем сердцебиение значительно учащается, но ритм остается правильным.

Пароксизм сопровождают следующие симптомы:

• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Шум в ушах;
• Чувство страха;
• Дискомфорт в области сердца;
• Общая слабость;
• Уменьшение диуреза.

Часто приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается вегетативными расстройствами, выраженность которых зависит от эмоционального состояния человека. Обычно наблюдаются следующие признаки:

• Приливы жара;
• Повышенная потливость;
• Тремор рук;
• Тошнота;
• Метеоризм.

Если пароксизм развился на фоне сердечных заболеваний, возникают боли за грудиной различной интенсивности, одышка, артериальная гипертензия (повышение АД), отеки нижних конечностей.

Пароксизм тахикардии может приводить к развитию синкопального состояния, предвестниками которого являются потемнение в глазах, резкая слабость и головокружение; иногда наблюдаются судороги.

Объективно отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ (учащение дыхания), пульсация сонных артерий. При измерении АД зачастую наблюдается снижение систолического показателя, диастолические цифры остаются в норме.

Диагностика

При скудной клинической картине приступ пароксизмальной тахикардии можно заподозрить по ощущению слабости, некоторому затруднению дыхания, которые сопровождаются учащением пульса. Окончательный диагноз ставится после проведения комплексной диагностики, которая состоит из клинических и дополнительных методов.

Клиническая

Клиническая диагностика – это простейшие методы исследования, которые осуществляются лечащим врачом без применения специального оборудования. Среди них выделяют:

Опрос – это беседа врача с пациентом, в ходе которой собирается следующая информация:

1. Жалобы – чаще всего больных беспокоит ощущение сердцебиения, частый пульс, головокружение и затруднение дыхания;
2. Анамнез заболевания – уточняется характер и длительность пароксизма, его временной период и провоцирующие факторы;
3. Анамнез жизни – диагностируются факторы риска, оценивается отягощенность наследственности, выясняется характер питания и образа жизни, наличие пагубных привычек и профессиональных вредностей.

Осмотр – оценка объективных данных при помощи следующих методов:

• Физикальное обследование – проводится оценка общего состояния, сознания, цвета кожных покровов;
• Оценка систем организма – диагностически важен подсчет числа сердечных сокращений и дыхательных движений, измерение АД, проведение пульсоксиметрии;
• Аускультация сердца – отмечается четкость первого и глухость последующего сердечного тона, учащение сердечного ритма.

После сбора необходимой информации и анализа полученных результатов лечащий врач направляет пациента на различные методы дополнительной диагностики.

Дополнительная

Дополнительная диагностика включает в себя ряд анализов и инструментальных исследований. Среди них:

• Общее и биохимическое исследование крови – диагностируются сопутствующие патологии (воспалительные процессы, анемия, почечная или печеночная недостаточность и т.д);
• Гормональное исследование крови – определение уровня тиреоидных гормонов и гормонов надпочечников для выявления тиреотоксикоза или феохромоцитомы;
• УЗИ сердца и щитовидной железы – диагностируются возможные структурные изменения;
• Электрокардиограмма (ЭКГ) – оценка электрической активности сердца, которая проводится для выявления патологии со стороны проводящей системы, а также диагностики гипертрофии, постинфарктного кардиосклероза и различных нарушений ритма;
• Суточное мониторирование ЭКГ – это снятие кардиограммы в течение суток для определения провоцирующих факторов пароксизма и его характеристик, так как не всегда удается уловить приступ при проведении обычной ЭКГ;
• Электрофизиологическое исследование – оценка реакции сердца в ответ на его стимуляцию  физиологическими дозами тока; назначается для выявления скрытых сердечных заболеваний.

ЭКГ

ЭКГ является основным диагностическим методом пароксизмальной тахикардии, как и других нарушений ритма. В зависимости от местонахождения эктопического очага ЭКГ-признаки будут различными.

У всех форм пароксизмальной тахикардии есть одинаковый признак на ЭКГ – внезапно регистрирующийся приступ с учащением ритма в пределах 150-250 уд/мин, при этом ритм остается правильным.

Остальные ЭКГ-признаки зависят от формы тахикардии. Так, при нахождении эктопического очага в предсердиях, на кардиограмме будут отмечаться следующие изменения:

1. Зубец Р отрицательный, сниженный, деформированный или двухфазный;
2. Зубец Р всегда предшествует желудочковому комплексу;
3. Расстояние R-R одинаковое;
4. Комплекс QRS не изменен и ничем не отличается от комплекса, зарегистрированного вне приступа;
5. В некоторых случаях наблюдается удлинение интервала P-Q (признак АВ блокады I степени).

Атриовентрикулярной форме тахикардии присущи следующие признаки:

1. Зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF;
2. Зубцы Р расположены после желудочковых комплексов и сливаются с ними (признак АВ диссоциации);
3. Расстояние R-R одинаковое;
4. Комплексы QRS не изменены.

Пароксизм желудочковой тахикардии на ЭКГ можно диагностировать по следующим признакам:

• Комплексы QRS следуют друг за другом, сливаются, деформированы и объективно схожи с блокадой правой ножки пучка Гиса;
• Депрессия сегмента ST в отведениях V5,V6;
• Зубец Р не определяется, так как полностью сливается с желудочковым комплексом;
• Расстояние R-R незначительно разное.

Зачастую на ЭКГ перед началом пароксизма отмечается предсердная или желудочковая экстрасистола.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика – это сравнительный метод, позволяющий отличить друг от друга формы пароксизмальной тахикардии.

Лечение

Лечение пароксизмальной тахикардии, прежде всего, подразумевает купирование пароксизмального приступа. В дальнейшем назначается медикаментозная терапия, в некоторых случаях показано оперативное вмешательство. Широкое распространение получили и методы традиционной медицины.

Неотложная помощь

При развитии пароксизмального приступа, сопровождающимся яркой клинической картиной и ухудшением общего состояния первая помощь начинается со следующих мероприятий:

• Перевести человека в горизонтальное положение, при отсутствии сознания повернуть голову на бок;
• Убрать стесняющую одежду (расстегнуть верхнюю пуговицу, снять шарф);
• Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно);
• Успокоить человека;
• Измерить гемодинамические показатели (ЧСС и АД).

Дальнейшая тактика неотложной помощи зависит от формы пароксизмальной тахикардии.

При наджелудочковой тахикардии

Наджелудочковая форма, как правило, протекает легче и не требует реанимационных мероприятий.

Купирование пароксизма в данном случае следует начать с проведения вагусных проб:

1. Массажа каротидного синуса, находящегося в области сонных артерий;
2. Нажимания на закрытые веки;
3. Натуживания с одновременной задержкой дыхания;
4. Искусственного вызывания рвотного или кашлевого рефлекса;
5. Умывания холодной водой.

Если вагусные пробы оказались неэффективны, неотложную помощь продолжают при помощи введения лекарственных средств:

1. Внутривенное струйное введение АТФ (5-10 мг) в разведении на физ. растворе в течение нескольких секунд;
2. Внутривенное введение Верапамила (5 мг), разведенного на физ. растворе, при отсутствии эффекта дозу повторяют.

При неэффективности вышеперечисленных медикаментов целесообразно введение Пропафенона (из расчета 2 мг/кг) или Дигоксина (0,5 мл) внутривенно медленно.

При желудочковой тахикардии

Устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии протекает в разы тяжелее и зачастую требует проведения реанимационных мероприятий. Неотложная помощь проводится следующим образом:

1. Если сознание нарушено, начинают с проведения кардиоверсии мощностью 150 Дж, при неэффективности проводят повторный разряд с удвоенной мощностью, после чего вводят Адреналин 1 мл на физ. растворе внутривенно за несколько секунд;
2. Если сознание сохранено, помощь начинают с в/в введения Лидокаина 10 мл или Новокаинамида 0,2 мл/кг, разведенных физ. раствором; при гипотонии препараты вводят с Мезатоном (0,1 мл/кг).

После купирования пароксизмального приступа показана госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Медикаментозная терапия

Дальнейшее медикаментозное лечение направлено на стабилизацию состояния и профилактику возникновения следующих пароксизмов. Применяют препараты, которые уряжают ЧСС и нормализуют сердечный ритм.

Целесообразно назначение:

• Бета-блокаторов (Бисопролола, «Конкора» по 5-10 мг в сутки);
• Блокаторов кальциевых каналов (Верапамила 40-80 мг 3 р/сутки или Дилтиазема 90 мг 2 р/сутки);
• Антиаритмических средств («Кордарона» или Амиодарона 100-400 мг/сутки через день).

На фоне основных препаратов целесообразен прием гипотензивных средств из группы И-АПФ или БРА, статинов.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• При неэффективности медикаментозного лечения;
• При тяжелой переносимости приступов тахикардии;
• При наличии сложной органической патологии;
• При противопоказаниях к антиаритмической терапии.

Суть оперативного вмешательства заключается в деструкции (разрушении) эктопических очагов, нарушающих сердечный ритм, после чего на их месте формируется искусственная зона некроза, которая больше не способна генерировать дополнительные электроимпульсы.

Существуют множество методов воздействия – лазерный, электрический, криогенный, химический; в настоящее время широко применяется радиочастотная абляция.

Иногда лечение проводят при помощи вживления кардиостимулятора – портативного аппарата, который устраняет патологические импульсы, подавая определенную дозу электротока.

Народные методы

Традиционные методы направлены на успокоение нервной системы и нормализацию артериального давления.

Седативным эффектом обладают следующие рецепты:

• Настой цветков шиповника и боярышника. Взять по 10 г высушенных цветков каждого растения и залить 1,5 литрами горячей воды. Дать настояться 30 мин, затем процедить и употреблять по 100 мл перед едой.
• Настой мяты, кипрея и зверобоя. Взять по 1 ч.л. каждого растения, залить 1 литром кипятка и дать настояться до полного охлаждения. Затем добавить в настой 15 мл меда и пить в течение дня.
• Настой ромашки, мяты и мелиссы. Взять по 5 г каждого растения, залить 300 мл горячей воды и настоять в течение 2 часов. Затем процедить и пить по 50 мл несколько раз в день перед едой.
  Нормализовать артериальное давление помогут следующие рецепты:
• Настой календулы, липы и душицы. Взять по 15 г каждого растения и залить 0,5 л кипятка. Настой оставить на 3 часа, затем процедить и пить по 100 мл 3 раза в сутки.
• Настойка чеснока. Очистить 4 головки растения и залить 0,5 л 40% спирта или водки. Убрать настойку в темное место на полторы недели. Затем принимать по чайной ложке перед едой.
• Отвар ягод лимонника. Взять 50 г ягод, залить 1 л воды и прокипятить в течение четверти часа. Затем остудить и принимать по 50 мл 3 р/день.

Принимать народные лекарства рекомендуется совместно с медикаментозной терапией и по согласованию с лечащим врачом.

Осложнения и прогноз

Наиболее грозные осложнения развиваются при желудочковых пароксизмах. Однако отсутствие лечение может привести к нежелательным последствиям независимо от формы тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия может привести к следующим осложнениям:

1. Аритмогенный шок – резкое ухудшение кровообращения, которое проявляется снижением АД, увеличением ЧСС, бледностью кожи, потливостью, угнетением сознания.
2. Тромбоэмболические осложнения – инфаркт миокарда или головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – неотложные состояния, которые могут окончиться летальным исходом.
3. Фибрилляция желудочков – осложнение, являющиеся следствием тяжелого желудочкового пароксизма; характеризуется дискоординированным сокращением желудочков, нередко приводящим к остановке сердца.

Наиболее благоприятный прогноз имеет наджелудочковая форма нарушения ритма. Зачастую она протекает хронически, не сопровождается яркой клиникой и не приводит к ухудшению состояния.

Устойчивые приступы желудочковой тахикардии протекают с яркой клинической картиной и ухудшением общего состояния. Такая форма аритмии имеет неблагоприятный прогноз, так как зачастую приводит к фибрилляции желудочков, чем опасна развитием летального исхода.

Профилактика

Основной целью профилактики является предупреждение дальнейших пароксизмов и снижение риска развития осложнений. Для этого необходимо:

• Исключить употребление алкоголя, кофе и сигарет;
• Нормализовать рацион;
• Предупреждать чрезмерные физические нагрузки;
• Избегать стрессовых ситуаций;
• Заниматься спортом, при наличии противопоказаний – другими видами активной деятельности (осуществлять кардиотренировки, заниматься скандинавской ходьбой);
• При повышенной эмоциональной лабильности заниматься медитацией или йогой.

Также профилактика заключается в периодическом прохождении обследований, регулярном посещении лечащего врача и строгом соблюдении медикаментозной терапии.