Панкреатит — хронический, острый, реактивный их симптомы и методы лечения

(Последнее обновление: 07.09.2019)

Панкреатит относят к одним из наиболее опасных заболеваний не только органов пищеварения, но и всего организма. Немало клинических случаев, когда молниеносные формы острого панкреатита уже через несколько часов приводили к летальному исходу.

Не менее опасны обострения хронической патологии, так как клиника при этом мало чем отличается от острого состояния и также требует лечения только в условиях стационара.

Симптомы панкреатита у взрослых различны ввиду расположения поджелудочной железы и ее многообразных функций, а лечение будет определяться разновидностью заболевания, общим состоянием больных и риском для жизни.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это полиэтиологическое воспалительное заболевание поджелудочной железы острого или хронического характера. Чаще всего патология встречается у женщин, пожилых и у людей с лишним весом.

В различных источниках сомнительного происхождения нередко встречается некорректный термин «панкреатит поджелудочной железы», что является грубейшей ошибкой. По-латыни «pancreas» — это поджелудочная железа, окончание «itis» переводится как воспаление.

Соответственно, панкреатит и есть воспаление ТОЛЬКО поджелудочной железы.

Анатомия поджелудочной железы

Располагается ПЖ за желудком забрюшинно. По структуре представляет собой железистый орган смешанной секреции, состоящий из трех частей:

• Тела;
• Головки;
• Хвоста.

Всё вещество железы делится на два вида:

• Обладающие выносящими протоками дольки;
• Очаги междольковых клеток – островки Лангерганса.

Структурно-функциональная единица органа – ацинус. В его состав входят секреторные клетки и протоковые.

Весит ПЖ у здорового человека не менее 70 г и не более 80 г. Длина органа от 14 до 22 см, ширина – от 3 до 9 см, а толщина от 2 до 3 см.

За что отвечает поджелудочная железа

Вся пища, которая поступает в организм, нуждается в переработке. Это необходимо, чтобы получить из нее максимум полезных веществ. Переваривающей функции желудка для этого недостаточно, поэтому в процесс активно включается поджелудочная железа.

Полное расщепление белков, жиров и углеводов происходит только благодаря ферментам ПЖ. Для каждого из указанных веществ существуют «свои» ферменты, которые отвечают за переваривание «своего» определенного компонента:

1. Липаза – переваривает сложные жиры;
2. Трипсин – отвечает за переработку белков;
3. Амилаза – расщепляет углеводы;
4. Нуклеазы – образуют из нуклеиновых кислот генетический материал.

Так поджелудочная железа реализует свою экзокринную функцию. Полностью готовые и расщепленные ферментами белки, жиры и углеводы готовы к поступлению в кишечник и дальнейшему всасыванию.

Еще одной важной функцией ПЖ является эндокринная – выработка инсулина и глюкагона. С помощью этих ферментов происходит регуляция обмена углеводов:

• Инсулин – отвечает за нормальные показатели глюкозы в крови;
• Глюкагон – способствует расщеплению жиров и поддержанию оптимальных параметров гликемии.

Исходя из осуществляемых функций, в поджелудочной железе выделяют две части:

• Экзокринная – синтез дольками железы панкреатического сока, который поступает в двенадцатиперстную кишку;
• Эндокринная – продукция инсулина и глюкагона островками Лангерганса.

Малейшее нарушение в цепочке реакций переваривания пищи по различным причинам приводит к тому, что сок железы не достигает 12-перстной кишки, остается внутри органа, начиная переваривать свои же клетки.

Процесс аутолизиса сопровождается массивным выходом различных токсинов, ферментов и прочих веществ в русло крови, повреждая другие ткани и органы. Так начинается развитие воспаления поджелудочной железы.

Причины панкреатита

Развитие панкреатита обусловлено огромным перечнем этиологических факторов, которые могут приводить к развитию острого или хронического процесса, а также к обострениям хронического процесса.

Острый панкреатит – причины

Острый панкреатит (код по МКБ 10 – К85) характеризуется острым воспалением поджелудочной железы вследствие множества факторов, которые запускают процесс самоуничтожения органа собственными ферментами. Итог таких трансформаций широк – от отека поджелудочной железы до тотального панкреонекроза.

Острый процесс, который протекает без гнойных осложнений, называют реактивным панкреатитом.

Самыми частыми причинами острого панкреатита являются:

1. Желчнокаменная болезнь – самый главный триггер острого процесса, который более чем в 50% случаев вызывает острое воспаление ПЖ;
2. Злоупотребление алкоголем – приводит к острому процессу в 30-40% случаев. Употребление алкоголя среди лиц молодого возраста составляет практически 90% всех случаев алкогольного острого панкреатита;
3. Идиопатический процесс в ПЖ;
4. Биопсия поджелудочной железы;
5. Травмы органа и брюшной полости в целом;
6. Злокачественные новообразования железы;
7. Атеросклероз, который приводит к тромбозу;
8. Инфаркт ПЖ;
9. Различные оперативные вмешательства на железе.

 

Важно! Если устранить причину острого панкреатита, то после выздоровления пациентов отсутствуют признаки болезни, морфология и функции органа становятся совершенно нормальными. В случае повторного воздействия причины на орган вероятность рецидива острого процесса возрастает.

Реже острый процесс возникает в случае:

• Вирусных инфекций различной локализации;

• Глистных инвазий, особенно аскариды;

• Стриктур протоков органа;

• Отравлений инсектицидами;

• Укусов змей, особенно кобры;

• Избыточной функции паращитовидных желез;

• Приема некоторых групп лекарственных препаратов (особенно кортикостероидов);

• Отягощенной наследственности;

• Развития аутоиммунных процессов;

• Дисфункции сфинктера Одди.

Хронический панкреатит – причины

Хронический панкреатит (код по МКБ 10 – К86)– это рецидивирующее воспалительное прогрессирующее поражение поджелудочной железы, для которого характерна четкая стадийность:

1. Постепенное разрушение экзокринной части органа;
2. Атрофия;
3. Фиброз;
4. Деструкция эндокринной части ПЖ на поздних стадиях.

Причинами формирования хронического панкреатита являются такие факторы:

• Алкоголь, избыточное употребление которого приводит к образованию хронического алкогольного панкреатита.
• Желчнокаменная болезнь. Если формирование конкрементов происходит внутри протоков, речь идет об обструктивном панкреатите, если камни образуются непосредственно в паренхиме железы, возникает кальцифицирующий панкреатит.
• Нарушение кальциевого обмена в организме, что характерно для поражения паращитовидных желез. В результате изменение содержания кальция в крови непосредственно влияет на скорость формирования кальцификатов в ПЖ, усугубляя общее состояние органа.
• Заболевания печени и желчных путей приводят к образованию билиарного панкреатита.
• Гастриты с пониженной кислотностью, анацидные состояния, атрофические дуодениты приводят к снижению интенсивности внешнесекреторной функции ПЖ. В итоге способность вырабатывать ферменты постепенно угасает, приводя к развитию гастрогенного хронического панкреатита.
• Заболевания 12-перстной кишки, при которых происходит затруднение оттока секрета поджелудочной железы. Это могут быть язвы, несостоятельность сфинктера Одди, дивертикулез кишки.
• Хронические вирусные гепатиты, цирроз печени приводят к формированию гепатопанкреатического синдрома. Доказано, что вирусы гепатита В и С способны размножаться в паренхиме поджелудочной железы, что приводит к тяжелым панкреатитам, частым обострениям, неблагоприятному прогнозу.
• Воспалительные заболевания тонкого и толстого кишечника вызывают повышение давления в кишечнике, секрет железы при этом хуже звакуируется, выработка секретина падает, развивается хронический панкреатит.
• Почечно-каменная болезнь.
• Фиброкалькулезный сахарный диабет, который выделяется в отдельную форму в последние годы. При этом поражение ПЖ обусловлено нехваткой белков и чрезмерным употреблением в пищу продуктов, богатых цианидами – просо, маниока, сорго.
• Сахарный диабет – развивающаяся ангиопатия неуклонно ведет к недостатку кровообращения железы, ее ишемии с формированием ишемического хронического панкреатита. Такой тип ХП может развиться не только при сахарном диабете, но и любой патологии, которая сопровождается поражением сосудов, кровоснабжающих ПЖ.
• Рацион питания с большим содержанием жиров.
• Лекарственные препараты, которые приводят к развитию лекарственного панкреатита.

Специалистами выделено 4 класса наиболее токсичных медикаментозных средств, которые уже со второго приема могут спровоцировать поражение ПЖ.

Наиболее опасными в этом отношении лекарствами, относящимися к первому классу токсичности, являются:

1. Парацетамол;
2. Тетрациклин;
3. Эритромицин;
4. Азатиоприн;
5. Дексаметазон и другие представители глюкокортикоидов;
6. Эстрогены;
7. Фуросемид;
8. Метронидазол;
9. 6-меркаптопурин;
10. Сульфаниламиды.

• Злокачественные онкологические заболевания железы, метастазы, туберкулез;
• Тупые или открытые травмы живота;
• Генетически обусловленный патологический обмен аминокислот (цистина, лизина, глицина и пр.);
• Ожоговая болезнь;
• Воздействие радиации;
• Любые виды аллергии;
• Дисфункция иммунной системы приводит к формированию аутоиммунного хронического панкреатита. Неконтролируемые реакции со стороны лимфоцитов способствуют запуску каскада аутоиммунных реакций, при которых спрогнозировать дальнейший сценарий развития заболевания крайне сложно.

Отдельно рассматривается гипотеза о негативном влиянии на поджелудочную железу Helicobacter pylori. Выявлена способность микроорганизма угнетать внешнесекреторную функцию ПЖ. Кроме того, в процессе жизнедеятельности бактерии вырабатывается большое количество аммония, который после всасывания в кровь оказывает непосредственное разрушающее действие на клетки железы.

С другой стороны, недостаточность функций ПЖ при этом способствует усилению размножения возбудителя в желудке и 12-перстной кишке, усугубляя состояние и указанных органов, и поджелудочной железы. Так запускается порочный круг поэтапного рецидивирующего поражения желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы.

Симптомы острого панкреатита у взрослых

При остром панкреатите симптомы зависят от тяжести и объема поражения поджелудочной железы.

Любой острый процесс независимо от причины, который развивается в ПЖ, можно разделить на такие формы:

1. Отечный панкреатит (интерстициальный) – признаки при такой разновидности поражения более легкие. Уже через неделю болезни больные чувствуют себя значительно легче. Структурные изменения паренхимы органа исчезают немного позже – через 12–30 суток. Интоксикационный синдром выражен незначительно, недостаточность органов не развивается.
2. Панкреонекроз – крайне тяжелое состояние. Интоксикация сильная, возникает токсический шок, формируется полиорганная недостаточность, кишечник теряет способность сокращаться. Если на этом этапе происходит присоединение инфекции, поджелудочная железа на 5–7 сутки болезни начинает расплавляться.

В целом, ведущими признаками острого панкреатита любой этиологии и формы является триада Мондора:

• Боль;
• Рвота;
• Метеоризм.

В дополнение к этому возникают и характерные внешние признаки:

1. Синеватые, фиолетовые пятна на лице;
2. Сианотичные пятна на боковых поверхностях передней брюшной стенки;
3. Цианоз области вокруг пупка;
4. Смена цианоза лица и тела на покраснение вследствие нарушения гемодинамических процессов и массивного выхода ферментов ПЖ в кровь;
5. Боль в пояснице, локализованная преимущественно в углу между ребрами и позвоночником;
6. Болезненность всей передней стенки живота (называется поперечной болью);
7. Феномен отсутствия пульсации брюшной аорты по причине отека клетчатки и увеличения поджелудочной железы в размерах;
8. Желтуха (часто сочетается с парезом кишечника) – результат воспаления головки ПЖ.

Системные проявления панкреонекроза представлены в таблице:

Легкие	Плевриты, ателектазы, респираторный дистресс-синдром, пневмонии, шок
Сердце	Перикардиты, нарушения ритма
Кровоток	Гиповолемический шок
Центральная нервная система	Энцефалопатия, выпадение полей зрения вплоть до полной слепоты
Гомеостаз	Снижение уровней кальция, глюкозы, калия, альбуминов крови. Резкое повышение липидов в крови
Система свертывания крови	ДВС-синдром, внутренние кровотечения
Почки	Уменьшение объема мочи с последующей анурией и развитием острой почечной недостаточности
Прочие	Некрозы подкожно-жировой клетчатки, артриты, лизис костей и поперчено-полосатых мышечных волокон

Развитие панкреонекроза происходит в несколько фаз:

1. Ферментативная фаза – длится около 1–5 суток. За это время формируется некроз ПЖ, интоксикационный синдром, массовое поражение внутренних органов и систем.
2. Реактивная фаза развивается, как правило, на 2й неделе болезни. Основные характеристики такого этапа – это асептическое воспаление в некротических очагах, клетчатке железы с образованием инфильтратов. Ярким признаком является лихорадка. Результатов окончания этой фазы может быть несколько:

• Рассасывание – наиболее благоприятный вариант, так как пациенты ощущают значительное облегчение, проявления острого панкреатита начинают уменьшаться;
• Кисты ПЖ – образуются вследствие асептической секвестрации инфильтратов, что сопровождается улучшением общего состояния больных, но в крови еще длительное время остаются характерные изменения;
• Гнойные осложнения – самый опасный вариант финала реактивного периода.

1. Фаза расплавления – манифестирует ориентировочно с 3й недели болезни, длится несколько месяцев, в течение которых формируются кисты и свищи ПЖ или развивается инфицированный панкреонекроз – одно из наиболее опасных состояний в хирургии и реанимации.

Даже незначительное изменение самочувствия больных с панкреатитами требует немедленной госпитализации, так как острый панкреатит относится к разряду болезней, сопровождающихся наиболее высокой смертностью в короткие временные промежутки.

Особенности острого панкреатита у беременных

Главная опасность ОП во время беременности – легкая боль, а во многих ситуациях –  ее полное отсутствие. У женщин на фоне полного здоровья или незначительных жалоб развивается шоковое состояние, сопор, вплоть до развития комы, из которой вывести женщин нелегко, а порой и невозможно. Жизнь плода при этом также подвергается большой опасности.

Трудность в терапии таких состояний заключается в затрудненной диагностике, так как стертая симптоматика не позволяет распознать острый процесс своевременно.

Прямой противоположностью безболевым формам является острый панкреатит у беременных с сильной опоясывающей болью, локализующейся вверху живота, левом подреберье. Отличительная характеристика боли женщин в период вынашивания ребенка – это ее постоянное нарастание с развитие сосудистого коллапса, болевого шока и потери сознания на высоте болей. Опасность такой ситуации заключается в быстром угнетении сердечно-сосудистой деятельности.

Болевые формы острого панкреатита возникают спонтанно, чаще всего в середине и на последних сроках беременности.

Особенности острого панкреатита у детей

Острый панкреатит у детей, в отличие от взрослых, протекает легче. Очень редко встречаются тяжелые формы, осложняющиеся гнойными процессами.

У детей младшего возраста симптомы ОП выражены незначительно. У детей старшего возраста в клинике превалирует диспепсический синдром, который сопровождается:

• Частой рвотой;
• Тошнотой;
• Резкой эпигастральной болью, часто опоясывающей с иррадиацией в спину и/или правое подреберье;
• Вздутием живота;
• Диареей.

Температура повышается до субфебрильных цифр, более высокая гипертермия указывает на гнойный панкреатит и омертвение ткани ПЖ. При этом симптоматика схожа с таковой у взрослых.

Симптомы хронического панкреатита у взрослых

Самый главный симптом, который встречается в 100% случаев ХП – это боль.

Основные характеристики боли при хронических панкреатитах:

Локализация	·         левое подреберье; ·         «высокие боли» — область ребер и/или нижняя треть левой половины грудной клетки справа; ·         эпигастральная область (если поражена головка ПЖ); ·         схваткообразные боли вокруг пупка – признак присоединения вторичного энтерита; ·         правое подреберье – часто встречается у лиц, страдающих алкоголизмом.
Иррадиация	·         задняя левая часть грудной клетки; ·         левая поясничная часть (левый полупояс или двусторонний полупояс /опоясывающие боли); ·         поясница; ·         левые рука и/или ключица, и/или подлопаточная зона, и/или нижняя челюсть; ·         загрудинная боль; ·         область сердца; ·         левая половина нижней челюсти.
Продолжительность	·         приступообразные – от нескольких часов до нескольких суток; ·         боли с постоянным нарастанием (такой характер боли говорит о вовлечении в процесс большого количества нервных окончаний); ·         уменьшение боли по мере развития и распространения некроза вследствие отмирания нервных окончаний.
Интенсивность	·         высокая интенсивность (может спровоцировать развитие психических нарушений, а при обострении – болевой шок) характерна для состояний, сопровождающихся массивным выходом ферментов в кровь; ·         умеренная и слабая интенсивность чаще всего отмечается у алкоголиков; ·         отсутствие боли или ее слабая интенсивность – такое явление диагностируется в случае снижения выработки ферментов, уменьшения размеров поджелудочной железы.
Характер	Может быть различным – от ноющего до выраженных режущих, жгучих болей.
Время появления болей	·         через 30–40 минут после еды, так как это именно тот временной промежуток, когда пища эвакуируется из желудка, а поджелудочная железа начинает активно вырабатывать ферменты для нейтрализации соляной кислоты; ·         ночное время – проявляются редко, характеризуют дисфункцию синтеза бикарбонатов, которые «гасят» негативное воздействие соляной кислоты.

На второй план выступают признаки недостаточности поджелудочной железы и сдавления расположенных рядом органов:

1. Диспепсия – так же как и боль возникает у всех пациентов. Характеризуется длительной тошнотой, снижением аппетита вплоть до полного его отсутствия. Рвота не приносит облегчения, состояние сопровождается отрыжками даже на голодный желудок, немного реже возникает изжога.
2. Синдром нарушения пищеварения – метеоризм, урчание, потеря массы тела, иногда настолько выраженная, что ошибочно подозревается рак ПЖ. Отличительная особенность панкреатитов – это «панкреатический стул», который является обильным, зловонным, с примесью капелек непереваренного жира. Часто в каловых массах отмечаются остатки непереваренной еды.
3. Гиповитаминозы – вследствие тотального сбоя в пищеварении быстро развивается недостаток витаминов. При этом больные жалуются на сухость, шелушение кожи, стоматиты, трещины в уголках рта, увеличение языка в размерах, кровоточивость десен, пониженное артериальное давление, что свидетельствует о развитии железодефицитной и В12 — анемии.
4. Боли в костях – развиваются вследствие ухудшения всасывания кальция.
5. Дисбактериоз.
6. Аллергия – возможно развитие различных аллергических реакций, так как из-за недостатка ферментов в кровь начинают всасываться не до конца расщепленные молекулы.
7. Синдром эндокринных нарушений может проявляться двояко:

• Гиперинсулинизм – симптомы при этом похожи на гипогликемию: ощущение голода, дрожь, слабость, возможен холодный пот;
• Панкреатогенный сахарный диабет.

1. Высокая температура, общая слабость, учащенное сердцебиение, отсутствие аппетита свидетельствуют о синдроме ферментной интоксикации.
2. ДВС-синдром — характерны кровотечения различной локализации.
3. Желтуха – обусловлена выраженным отеком ПЖ, частичной непроходимостью кишечника.
4. Асцит – может развиться при сдавлении портальной вены. В таких случаях нередко обнаруживается сочетание с варикозом пищеводных вен, что говорит о развитии портальной гипертензии.
5. Икота – следствие раздражения диафрагмального нерва.

Симптомы хронического панкреатита у детей и беременных женщин принципиально не отличаются от взрослых.

Главное отличие у таких пациентов – это недостаточный набор массы тела у детей и частая гипотрофия плода при рождении от матерей, страдающих хроническим панкреатитом.

Признаки острого приступа

Обострение заболевания сопровождается развитием острого панкреатического приступа. Ухудшение состояния может быть обусловлено:

• Приемом жирной, копченой, жареной, острой пищи;
• Большими порциями принимаемой еды;
• Обилием свежих фруктов и овощей;
• Приемом газированных напитков, крепкого чая, кофе, спиртного;
• Особенность, которая характерна только панкреатита – ухудшения состояния после сладких и свежепеченых блюд.

Клинически острый приступ при панкреатите сопровождается острой болью в верхней половине живота, часто в левом подреберье. Боли иррадиируют в спину. Возникает болевой синдром после еды, а длительность его может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

Практически всегда период обострения характеризуется рвотой, тошнотой, реже – желтухой. Если острый приступ длится несколько дней, появляется характерный «панкреатический стул», теряется масса тела.

Приступ острого панкреатита – прямое показание для экстренной госпитализации во избежание развития грозных осложнений!

Осложнения

Сам по себе панкреатит относится к наиболее опасным заболеваниям пищеварительного тракта, которые нередко приводят к летальному исходу ввиду склонности к молниеносному течению.

Не менее опасны осложнения, которые возникают вследствие острого и хронического панкреатита.

Осложнения острого панкреатита

По данным международной классификации все осложнения острого панкреатита делятся на несколько групп:

1. Постоянная или преходящая недостаточность функции различных органов.
2. Осложнения со стороны органов-мишеней – сахарный диабет, ИБС, гепатит, легочная патология. В эту группу специалисты относят прежде всего септический и панкреатогенный шок.
3. Местные осложнения – скопления жидкости (особо опасным считается оментобурсит – воспаление брюшины, которая выстилает сумку сальника), псевдокисты, отграниченные некрозы, абсцессы, перитонит, флегмоны забрюшинной клетчатки. Усугубление состояния происходит при инфицировании таких образований.
4. Прочие осложнения – тромбоз воротной и/или селезеночной вены, стеноз выходного отдела желудка, некроз ободочной кишки, кровотечения, свищи.

Органная недостаточность возникает даже при самых легких формах острого панкреатита в виде недостаточности почек, дыхательной системы и кровообращения.

Крайне неблагоприятный признак в таких случаях – признаки поражения нервной системы, так как это указывает на тотальный некротизирующий панкреатит.

Поражение органов мишеней в большинстве случаев сопровождается развитием септического шока, признаками которого являются:

• Акроцианоз;
• Мраморная кожа;
• Сильная одышка;
• Учащенный сердечный ритм;
• Понижение артериального давления;
• Изменения психики;
• Дыхательная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность.

Важно! Развитие недостаточности одного органа в 40% приводит к летальному исходу. Недостаточность двух и более органов приводит к смерти в 85-98% случаев!

Тромбозы вен становятся причиной инфарктов внутренних органов, а свищи – входные ворота для присоединения вторичной инфекции.

Осложнения хронического панкреатита

Согласно предложенной международной ассоциацией специалистов многих профилей, осложнения хронического панкреатита определяются в виде:

• Калькулеза;
• Кальциноза;
• Стенозирования общего желчного протока;
• Непроходимости 12-перстной кишки;
• Расширения главного панкреатического протока;
• Полиморфных кист;
• Механической желтухи;
• Свищей;
• Вторичного сахарного диабета;
• Увеличения селезенки;
• Портальной гипертензии;
• Кровотечений из ЖКТ вследствие варикоза;
• Плевритов, асцита.

Очень важно обращать внимание на состояние легочной системы, так как развитие плеврита практически в 100% случаев является предвестником перитонита.

Диагностика

Диагностика панкреатитов проводится, прежде всего, по анамнестическим данным, жалобам и внешнему виду пациентов.

Для уточнения диагноза и определения или исключения осложнений, выбора тактик лечения используются мероприятия инструментальной и лабораторной диагностики.

Инструментальная диагностика

Алгоритм данного вида мероприятий предполагает следующие манипуляции:

1. Первым этапом исследования при подозрении на панкреатит является ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Одновременно на УЗИ осматриваются и другие внутренние органы, которые уже могут быть вовлечены в патологический процесс, определяются осложнения или же выявляется причина панкреатита.
2. Более информативным методом исследования является ультрасонография с использованием эндоскопов, с помощью которой проводится оценка состояния протоковой системы ПЖ, строения тканей органа, размеров лимфатических узлов. Благодаря такому виду исследования удается отчетливо определить зоны панкреонекроза, скопления жидкости.
3. Еще более достоверным является внутрипротоковое ультразвуковое исследование поджелудочной железы, с помощью которого дифференцируются признаки панкреатита и различных новообразований.
4. С помощью компьютерной томографии исключают кисты, кальцификаты, атрофию ткани ПЖ, злокачественные процессы.
5. По данным ведущих ученых «золотой стандарт» инструментальной диагностики при хронических панкреатитах – это эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). С помощью этого диагностического метода определяются не только изменения в ПЖ, но и досконально просматриваются крупные, средние и мелкие протоки.
6. МРТ – оптимальный вариант исследования в случаях дифференциации панкреатитов и злокачественных процессов органа, врожденных аномалий, кист.
7. Эндоскопия – позволяет оценить состояние панкреатического протока, осуществить забор сока железы для исследования его состава, определить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, так как заболевания указанных органов могут являться триггерами панкреатита.
8. Обзорная рентгенография брюшной, грудной полости – определяет плевриты, ателектазы легких, кальцификаты поджелудочной железы.

Наряду с инструментальной диагностикой одновременно проводится лабораторная диагностика состояния больных.

Лабораторная диагностика

Самый распространенный метод лабораторной диагностики панкреатитов – это определение амилазы в крови и моче.

Показатели амилазы зависят от возраста пациентов и составляют:

Возраст	Показатели, Ед/л
Новорожденный до года	До 8
Дети 1 – 10 лет	До 30
Дети 10 – 18 лет	До 40
Взрослые 18 – 70 лет	До 125
Лица старше 70 лет	До 160

Амилаза в суточной моче не должна превышать 600 Ед/л у женщин и 800 Ед/л у мужчин.

Показатели амилазы крови уже через 2-12 часов от начала заболевания начинают расти. Пик гиперамилаземии отмечается через 20-30 часов. При благоприятном течении панкреатитов восстановление показателей отмечается на 2-4 сутки.

В моче происходит практически одинаковый процесс – через 4-6 часов отмечается рост показателя, в некоторых случаях такой период длится до 3х суток. Через 8–10 часов показатели в моче нормализуются.

Существует феномен «истощения» амилазы, когда при высокой активности острого панкреатита или выраженном обострении уровни амилазы нормальные или немного выше нормы.

Также для диагностики применяются такие исследования:

1. Панкреатическая изоамилаза – ее повышение указывает на обострение ХП, снижение говорит об экзокринной недостаточности ПЖ.
2. Липаза сыворотки – важна при подозрении на фиброз поджелудочной железы.
3. Эластаза сыворотки – фермент, который раньше всех повышается при хронических панкреатитах и дольше всего держится в патологических концентрациях.
4. Секретин-холецистокининовый (панкреозиминовый) тест – «золотой» стандарт оценки экзокринной функции ПЖ. Интерпретация полученных данных следующая:

• Гипосекреторный – понижение выработки ферментов указывает на диффузный фиброз ПЖ;
• Гиперсекреторный – повышение синтеза ферментов говорит о начальных стадиях панкреатита;
• Обтурационный – указывает на отечный панкреатит или же панкреатиты, сопровождающиеся затруднением оттока секрета из железы.

1. Тест Лунда – схож с вышеуказанным методом, финансово более доступен для пациентов.
2. Исследование кала – определяется наличие жировых включений, непереваренной пищи, мышечных волокон и пр.
3. Определение фекальной эластазы – самый распространенный и доступный метод исследования, который позволяет определить степень экзокринной недостаточности ПЖ.
4. Онкомаркеры – обязательное исследование при псевдотуморозном виде панкреатита. Применяется для исключения трансформации панкреатита в злокачественные новообразования.
5. Клиническое исследование крови – увеличение концентрации лейкоцитов в крови, нейтрофилез, ускорение СОЭ, нередко обнаруживаются признаки В6, В9, В12 анемии. Внешнесекреторная недостаточность отобразится в анализе крови понижением уровня лейкоцитов.
6. Биохимический анализ крови – повышение СРБ, понижение общего белка крови, альбуминовой фракции, трансферрина, ферритина, повышение глобулиновой фракции белков. Повышение АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДГ, билирубина. Повышение кальция в крови свидетельствует о вероятном гиперпаратиреозе, который послужил причиной развития панкреатита, а снижение – показатель тяжелого течения заболевания.

Несмотря на немалое количество методов инструментальной и лабораторной диагностики, панкреатит остается одним из заболеваний, при котором больше всего допускается диагностических ошибок.

Лечение панкреатита

Тактика ведения пациентов при остром и хроническом панкреатитах различна. Лечение обострения ХП практически схоже с терапией острого состояния.

Для всех состояний применяются медикаментозные средства, при необходимости – хирургические манипуляции. Строго обязательна при панкреатите диета.

Главный принцип лечения панкреатитов – прикладывание холода на основной очаг боли, голод и строгий постельный режим. В больнице нередко производится промывание желудка холодной водой для эффекта гипотермии.

Лечение острого панкреатита

Основные цели лечения острого панкреатита состоят в следующих мероприятиях:

1. Остановка разрушения ткани поджелудочной железы в ферментативной фазе;
2. Обеспечение асептического течения болезни в реактивной фазе;
3. Хирургическая санация в фазе гнойных осложнений.

Тактика лечения острого панкреатита, не требующего хирургического вмешательства, состоит из таких мероприятий:

• Угнетение секреции поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки – «Ранитидин», «Фамотидин», «Квамател», «Сандостатин». Промывание желудка холодной водой;

• Снижение уровней ферментов ПЖ в крови – «Контрикал»;

• Устранение метаболических, гемодинамических, водно-электролитных, гиповолемических расстройств – введение изотонических растворов, препаратов калия при гипокалиемии, свежезамороженной плазмы, альбуминов;

• Восстановление давления в пищеварительном тракте;

• Улучшение реологии крови и профилактика нарушений со стороны микроциркуляторного русла – «Реополиглюкин», «Трентал»;

• Цитопротекция – «Интралипид»;

• Антибактериальная терапия – обязательно использование тех АБ, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Предпочтительно цефалоспориины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны, защищенные пенициллины. Обязательно сочетание с метронидазолом и пероральными антибиотиками;

• Контроль гипергликемии – инсулин, декстроза;

• Устранение гипоксии в крови;

• Витаминотерапия;

• Иммунотерапия – «Ронолейкин»;

• Лечение пареза кишечника – медикаментозная и электрическая стимуляция;

• Обезболивание;

• Парентеральное питание с использованием глюкозы, аминокислот. После восстановления моторики ЖКТ показано и энтеральное питание;

• Плазмаферез;

• Ультрафильтрация крови;

• Хирургическое лечение – показано при любом гнойном осложнении, скоплениях жидкостей в полостях.

Важно! Лечение таких пациентов проводится только в условиях реанимации.

Первая помощь при остром приступе панкреатита

Чаще всего обострение панкреатита застает пациентов дома. Первое, что нужно делать при развитии острого приступа – это вызывать скорую помощь, так как течение острой ситуации непредсказуемо.

Больным в таких случаях необходим постельный режим, холод на область поджелудочной железы и полный отказ от еды.

Для устранения болевого синдрома используются ненаркотические или наркотические анальгетики в зависимости от выраженности боли и ее переносимости пациентами. Чаще всего применяют «Баралгин», «Но-шпа». Показаны также «Дуспаталин» для снятия мышечного спазма слизистых ЖКТ, «Метоклопрамид», «Мотилиум» и ферментные препараты.

Значительное облегчение наступает при принятии вынужденной позы в коленно-локтевом положении, при котором происходит уменьшение давления желудка и железу. ПЖ при этом перестает сдавливать солнечное сплетение, что приводит к уменьшению интенсивности болей.

В стационаре мероприятия по купированию обострения идентичны таковым при остром панкреатите. Объем терапевтического вмешательства зависит от выраженности обострения, жизненных показателей и наличия гнойной инфекции.

Лечение хронического панкреатита

Лечение начинают с этиотропной терапии. Выбор медикаментозных средств при этом зависит от непосредственной причины патологии.

В первые 1–2 суток заболевания показан голод. Если нет явления пареза пищеварительного тракта, разрешается пить жидкость до 1,5 литров в сутки, прием которой делят на 5–6 раз по 200 мл. Можно слабый чай, отвар шиповника, щелочную воду без газа.

Каждый день осуществляются инфузии аминокислот, растворы глюкозы, инсулина, электролитов, жировые эмульсии.

Фармакотерапия проводится с целью:

1. Купирования боли – «Ацетаминофен», «Парацетамол», салицилаты, растворы спазмолитиков «Анальгин» + «Баралгин» + «Папаверин», «Дуспаталин», «Атропин», «Но-шпа». Во многих случаях добавляются антидепрессанты, транквилизаторы, опиаты.
2. Обеспечения функционального покоя ПЖ – «Креон», «Соматостатин».
3. Уменьшение выработки ферментов – «Трипсин», «Рабепразол», липазы, «Ранитидин», «Фамотидин», антациды.
4. Коррекция нарушений со стороны различных видов обмена – «Габексата мезилат».
5. Антибиотикотерапия – цефалоспорины, синтетические пенициллины, макролиды.

Длительность лечения определяется состоянием, наличием осложнений.

Диета при панкреатите

В случае панкреатитов один и самых важных этапов терапии – это диета. Рекомендован в таких случаях стол по Певзнеру №5п.

Главная цель такого диетического питания – угнетение секреторной активности ПЖ.

Принципы лечебной диеты следующие:

• Ограничение соли до 8–10 г;
• Уменьшение жиров до 50–75;
• Углеводы – до 200 г/сут.

Кушать больным необходимо маленькими порциями 4–6 раз в день. Обязательно необходимо придерживаться правил приготовления еды – все должно быть отварным, запеченным или приготовленным на пару.

Продукты, которые нужно кушать при панкреатите:

Группа продуктов питания	Рекомендовано
Хлебные изделия	Несвежий хлеб из пшеничной муки, сухарики пшеничные, печенье «Мария»
Крупы	Гречневая, манная, рисовая, овсяная. Любая из указанных каш должна быть протертой, разваренной, приготовлена только на воде. Из манной крупы допускается пудинг с небольшим количеством меда. Также разрешены суфле, различные запеканки
Мясо	Куриная, индюшиная грудка, постная говядина/телятина, нежирное мясо кролика
Рыба	Щука, хек, минтай. Можно судак и треску, но только молодые виды. Предпочтение в настоящее время отдается хеку
Супы	Только из разрешенных овощей. Консистенция рекомендуется мягкая, разваренная, измельченная
Яйца	Паровой омлет из белков, в сутки допускается до 2х белков и 0,5 желтка.
Молочные продукты	Йогурты обезжиренные, молоко с низким процентом жирности в приготовленных блюдах
Масло	Масло растительное рафинированное, сливочное в блюдах
Овощи, фрукты, ягоды	Вареные картофель, морковь, капуста брокколи, цветная, кабачки; печеные яблоки, банан, протертые компоты, кисели
Сладкое	Разрешается немного меда. Пастила, зефир, купленные в магазинах, не разрешаются ввиду состава низкого качества.

В качестве напитков разрешаются только слабые чаи, соки из клубники, банана, моркови. Воды минеральные – «Боржоми», «Поляна Квасова», «Свалява», «Лужанская», «Ессентуки №4». Все остальные напитки полностью исключаются.

Выход из диеты должен быть постепенным, чтобы не перегружать поджелудочную железу.

Профилактика

Принципами первичной профилактики панкреатитов являются:

• Сбалансированное рациональное питание без излишков жареной, острой, копченой пищи. Не должно быть переедания, прием пищи рекомендован 4-5 раз в сутки небольшими порциями. Дополнительно это создаст благоприятные условия для поддержания оптимальной массы тела;

• Уменьшение приема спиртного вплоть до полного отказа;

• Потребление достаточного количества жидкости в сутки;

• При возникновении жалоб своевременное обращение за медицинской помощью;

• Отказ от курения.

Для профилактики обострений у пациентов, у которых ранее уже был диагностирован панкреатит, необходимо:

1. Соблюдение всех рекомендаций врача, полученных после лечения.
2. Строгое следование правильному режиму и принципам питания.
3. Прохождение обследований у гастроэнтеролога дважды в год.
4. Санаторно-курортное лечение.

Указанные комплекс превентивных мер позволит улучшить качество жизни и продлить ремиссию на длительное время.