Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Рейтинг автора
7968
Fedor-Lukin
Автор
Лукин Фёдор Дмитриевич
Врач Кардиолог ЦГБК. СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
НовГУ им. Ярослава Мудрого — общая гигиена и эпидемиология.
Написано статей
873

Наджелудочковая, или суправентрикулярная тахикардия, – это вид аритмии, при котором наблюдается учащение сердечных сокращений более 120-150 уд/мин. Водитель ритма в данном случае находится в суправентрикулярных отделах, то есть над желудочками; источником генерации импульсов служат предсердия или АВ узел.

Механизм развития

Естественным центром автоматизма сердца является синусовый узел (водитель ритма I порядка). Генерация импульса из такого источника возбуждения обеспечивает ритмичное сокращение предсердий.

Затем импульс переходит в АВ узел (водитель ритма II порядка), который временно задерживает его и дает время предсердиям протолкнуть кровь в желудочки; далее импульс проходит через пучки Гиса, волокна Пуркинье и попадает в желудочки, сокращая их и выталкивая кровь в аорту.

Сбой в работе водителей ритма происходит вследствие структурных изменений мышцы сердца или активизации пусковых факторов – расстройства электролитного баланса, ишемическое поражение, воздействие некоторых медикаментов. В результате этого предсердия сокращаются быстрее – развивается суправентрикулярная тахикардия.

Суправентрикулярная тахикардия

Наджелудочковая тахикардия возникает посредством двух основных процессов:

  1. Механизм re entry – образование дополнительного патологического пути проведения электроимпульса, сопровождающегося повторным входом и круговым движением волны возбуждения; механизм re entry диагностируется наиболее часто.
  2. Образование эктопических (патологических) очагов возбуждения и возникновение триггерной активности – такие процессы провоцируют развитие пароксизмальной или эктопической форм аритмии.

Для уточнения механизмов развития и определения эктопических очагов тахикардии применяются электрофизиологические, нередко инвазивные методы исследования. Некоторые из них диагностированы – это пучок Бахмана, антероградные и ретроградные пути проведения в АВ узле.

Наджелудочковая тахикардия

Распространенность

Согласно статистическим данным, наджелудочковая тахикардия встречается в 2,25-2,29% от 1000 человек. Заболеваемость у женщин значительно выше, чем у лиц мужского пола.

У лиц старше 65 лет риск возникновения патологии увеличивается в 5 раз. Пароксизмальные тахикардии встречаются примерно в 80% случаев, в то время как постоянные формы диагностируются значительно реже (около 20%).

Причины и факторы риска

В ряде случаев пароксизмальная наджелудочковая тахикардия встречается у клинически здоровых людей. Она считается физиологической при условии редко возникающих и быстро проходящих пароксизмов с полным восстановлением работы синусового узла.

Но в 70% случаев суправентрикулярная тахикардия является патологической. Ее причинами могут служить как врожденные, так и приобретенные органические поражения сердца; также среди причин выделяют и экстракардиальные патологии.

Среди сердечных причин выделяют следующие:

  • ИБС (постинфарктный кардиосклероз, прогрессирующая стенокардия);
  • Пороки сердца;
  • Хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
  • Воспалительные поражения мышцы сердца – миокардиты;
  • Кардиомиопатия;
  • Легочное сердце;
  • Митральный стеноз.

К врожденным аномалиям сердца относят синдром Бругада и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ-синдром).

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

К экстракардиальным причинам относят:

  1. Патологии эндокринной системы – тиреотоксикоз (усиленная продукция гормонов щитовидной железы), феохромоцитома (опухоль надпочечников, сопровождающаяся повышенным образованием адреналина и кортизола);
  2. Электролитные расстройства – дисбаланс минеральных веществ в крови (магния, калия, кальция, натрия);
  3. Передозировка лекарственных средств (антиаритмических медикаментов, антидепрессантов);
  4. Дисциркуляторные расстройства головного мозга (на фоне вегето-сосудистой дистонии);
  5. Анемии, сопровождающиеся очень низким уровнем гемоглобина.

Помимо основных причин, существуют провоцирующие факторы тахикардии, при наличии которых значительно увеличивается риск ее развития. Среди них:

  • Частые стрессовые ситуации;
  • Депрессия;
  • Чрезмерные физические нагрузки;
  • Употребление алкоголя и напитков, содержащих кофеин;
  • Табакокурение.
Немодифицируемыми факторами риска считаются женский пол и отягощенная наследственность.

Классификация

В первую очередь наджелудочковые тахикардии классифицируются в зависимости от местонахождения эктопического очага:

  1. Синоартриальная форма – очаг возбуждения находится в области расположения синусового узла.
  2. Предсердная пароксизмальная форма – патологический очаг возбуждения находится в предсердиях.
  3. Атриовентрикулярная пароксизмальная форма – эктопический очаг локализуется а АВ узле.

В зависимости от характеристики желудочкового комплекса тахиаритмии разделяют на следующие:

  1. Нарушение ритма с узким комплексом QRS, где наблюдается антероградное проведение импульса через АВ узел (при суправентрикулярной пароксизмальной форме).
  2. Нарушение ритма с широким желудочковым комплексом, при котором наблюдается антероградное проведение электроимпульса через дополнительные пути (при предсердных и желудочковых тахикардиях).

Характер течения предсердной тахикардии также бывает разным. Исходя из этого, выделяют несколько форм:

  • Пароксизмальная форма – характеризуется резким возникновением и прекращением приступа, который длится от нескольких минут до 2 часов; при отсутствии органических патологий и оказании адекватной помощи имеет благоприятный прогноз.
  • Персистирующая форма – характеризуется затяжными приступами до нескольких суток: клинические признаки проявляются ярче, пароксизм наджелудочковой тахикардии переносится больными тяжелее.
  • Хроническая форма – сопровождается непреходящим течением, пароксизмальные приступы наблюдаются практически постоянно; имеет менее благоприятный прогноз, так как значительно повышается риск развития осложнений.

Предсердная тахикардии пароксизмальной формы

На начальных этапах пароксизмальная форма хорошо корректируется образом жизни, в данном случае можно обойтись без приема лекарственных средств. В то время как хроническое течение требует серьезного подхода к лечению, нередко с проведением хирургического вмешательства.

Помимо этого, отдельно выделяют трепетание и фибрилляцию предсердий, которые являются вариантами мерцательной аритмии – еще одной формы суправенрикулярного нарушения ритма.

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений пароксизмальной наджелудочковой тахикардии зависит от частоты сердцебиений и наличия фоновых заболеваний. Так, пароксизмы с пульсом до 150 уд/мин зачастую протекают бессимптомно и переносятся человеком достаточно легко.

Если приступ протекает с пульсом более 200 уд/мин, возникает клиническая картина. Появление тех или иных симптомов зависит от формы тахикардии, реакции организма и наличия сопутствующих патологий.

Итак, возникновению приступа присущи следующие признаки:

  • Ощущение сердцебиения – главный симптом, возникающий при любой форме тахикардии;
  • Затруднение дыхания;
  • Головокружение;
  • Тремор рук;
  • Повышенная потливость;
  • Общая слабость.

При развитии пароксизма на фоне сердечно-сосудистых заболеваний добавляются следующие симптомы:

  1. Болевые ощущения в области сердца различной интенсивности, иногда с иррадиацией в левую руку и лопатку (чаще у пациентов, страдающих ИБС);
  2. Одышка с затрудненным вдохом (наблюдается у людей, страдающих ХСН);
  3. Сильное головокружение, синкопальное состояние.

Симптомы при развитии пароксизма

Приступ наджелудочковой тахикардии на фоне застойной кардиомиопатии или инфаркта миокарда может спровоцировать развитие кардиогенного шока.

Диагностика

Заподозрить наджелудочковую тахикардию можно по ощущению сердцебиения, возникновению одышки или головокружения. При развитии таких симптомов необходимо обратиться к врачу, который проведет комплексное обследование.

Клиническая

Основная (клиническая) диагностика включает в себя следующие методы:

  • Сбор жалоб – уточняется информация об особенностях клинической картины;
  • Сбор анамнеза жизни и заболевания – выясняется характер питания и образа жизни, факторы риска
  • Заболевания, наличие сопутствующих патологий; уточняются особенности течения приступов;
  • Физикальный осмотр – проводится оценка общего состояния, кожных покровов, работы основных систем организма;
  • Аускультация сердца – диагностируется возможный дефицит пульса, оценивается частота и ритмичность сердцебиения.

Аускультация сердца

Дополнительная

После сбора основной информации назначаются дополнительные исследования:

  • Клинический и биохимический анализы крови – проводятся для диагностики сопутствующих заболеваний.
  • Исследование крови на гормоны – диагностика гипертериоза, феохромоцитомы.
  • УЗИ сердца и щитовидной железы – диагностика органических патологий.
  • Холтеровское мониторирование – это суточное исследование электрической активности сердца при помощи портативной аппаратуры, которое проводится для определения характеристик пароксизмов.
  • Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца – стимуляция миокарда физиологическими дозами тока через специальные электроды с регистрацией реакции на ЭКГ – проводится для диагностики нарушений ритма.

Основным инструментальным методом диагностики тахикардии является электрокардиограмма (ЭКГ), которая также изучает электрическую активность сердца. У всех форм диагностируется увеличение ЧСС (в среднем, от 150 до 250 уд/мин), однако другие ЭКГ-признаки будут отличаться:

  1. Перед пароксизмом синоартриальной тахикардии на ЭКГ наблюдается предсердная экстрасистола;
  2. Для предсердной формы характерна деформация зубца Р – он становится отрицательным, уменьшается его амплитуда; возможно удлинение интервала P-Q (признак АВ блокады I степени);
  3. При тахикардии на фоне синдрома ВПУ диагностируется деформация комплекса QRS, уменьшение интервала P-Q и возникновение дельта-волны;
  4. В случае трепетания или фибрилляции предсердий наблюдается отсутствие зубцов Р – вместо них образуются волны f; желудочковый комплекс остается в норме, но расстояние R-R различно.

Предсердная экстрасистолия

Дифференциальная диагностика проводится с желудочковыми формами тахикардии, синдромом слабости синусового узла, перевозбуждением желудочков.

Первая помощь

При возникновении пароксизма доврачебная помощь состоит из следующих приемов:

  • Расстегнуть тугой воротник, снять шарф с шеи;
  • Обеспечить доступ свежего воздуха – открыть окно или форточку;
  • Помочь человеку лечь и успокоиться;
  • Измерить АД и ЧСС.

Для купирования пароксизма эффективно применение вагусных проб:

  1. Массажа каротидного синуса, который находится в области сонных артерий;
  2. Задержки дыхания с натуживанием одновременно (проба Вальсальвы);
  3. Надавливания на закрытые глазные яблоки в течение нескольких секунд (проба Ашнера);
  4. Задержки дыхания и опущения лица в таз с холодной водой;
  5. Искусственно вызываемого кашлевого и рвотного рефлекса.

При неэффективности таких проб суправентрикулярная тахикардия купируется Анаприлином (20-40 мг под язык) или Верапамилом (40-80 мг внутрь). Дозировка лекарства зависит от гемодинамических показателей (ЧСС и АД).

Лечение наджелудочковой тахикардии

Терапия наджелудочковой тахикардии включает в себя прием лекарственных средств, применение методик физиотерапии. По показаниям проводят оперативное вмешательство.

Консервативное лечение

Основу консервативного лечения составляют медикаментозные препараты. Выбор и дозировка таблетированных средств зависит от формы тахикардии, наличия фоновых патологий, индивидуальных особенностей организма.

Лечение включает в себя комплексный прием бета-адреноблокаторов и антиаритмических средств.

Из группы бета-блокаторов назначается один из следующих препаратов:

  • Бисопролол 2,5-5 мг 1 раз в день;
  • Атенолол 25-50 мг 1 раз в день;
  • Метопролол 100-200 мг 2 раза в день;
  • Анаприлин 20-40 мг 2-3 раза в день.

Среди антиаритмических средств препаратами выбора являются:

  • Амиодарон – 200 мг 1 раз в день;
  • Дилтиазем – 60 мг 3 раза в день или 90 мг 2 раза в день;
  • Пропафенон – 150 мг 3 раз в день.
При синдроме ВПУ противопоказано применение Верапамила и сердечных гликозидов.

В качестве неотложной медицинской помощи для купирования пароксизма применяются лекарственные средства, предназначенные для внутривенного введения:

  1. АТФ – 5-10 мг в/в струйно в течение нескольких секунд;
  2. Верапамил – 5 мг в/в струйно, при необходимости доза повторяется;
  3. Новокаинамид 10% — 10 мл в/в медленно за нескольких минут или Дигоксин 0,025% 0,5 мл в/в медленно.

Новокаинамид

Все препараты вводятся в разведении с 0,9% натрия хлоридом или 5% глюкозой под непрерывным контролем показателей гемодинамики.

Медикаментозная терапия часто осуществляется совместно с физиотерапевтическими методами: растиранием, обливанием, циркулярным душем, ваннами с гидромассажем.

Хирургическое лечение

Еще одним вариантом лечения тахикардии является операция. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  1. Непрерывно рецидивирующие пароксизмы;
  2. Плохая переносимость приступов организмом;
  3. Неэффективность медикаментозной терапии;
  4. Противопоказания к приему антиаритмических медикаментов.

В настоящее время основным оперативным методом лечения тахиаритмии является радиочастотная абляция (РЧА), которая является одним из методов эндоваскулярной хирургии.

Радиочастотная абляция

Операция проводится под местным обезболиванием следующим образом: в периферическую вену устанавливают катетер и вводят электрод, через который эктопический очаг прижигают и создают искусственную зону некроза, после чего он больше не может создавать патологические импульсы.

Преимущества РЧА:

  • Малоинвазивность операции, что сокращает риск послеоперационных осложнений;
  • Короткий период реабилитации вследствие хорошей переносимости и быстрого восстановления;
  • Безболезненность процедуры – неприятные ощущения возникают лишь в момент катетеризации.

Недостатками РЧА является различные последствия хирургического вмешательства. Среди них выделяют нарушение целостности миокарда, тромбообразование, стеноз легочной артерии, кровотечение из катетеризированной артерии.

Реже выполняется операция по установке электрокардиостимулятора (ЭКС). В сердце имплантируют специальный прибор, который играет роль искусственного водителя ритма. Подача его электроимпульсов предотвращает возникновение волны возбуждения из патологических очагов, предупреждая развитие пароксизма.

Прогноз

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия имеет различный прогноз и зависит от следующих факторов:

  • Особенностей течения тахикардии;
  • Причины тахикардии;
  • Количества факторов риска, провоцирующих пароксизмальные приступы;
  • Возраста человека;
  • Наличия сопутствующих заболеваний;
  • Индивидуальных особенностей организма.

При редко возникающих пароксизмах у людей среднего возраста, не имеющих органических поражений сердца, прогноз благоприятный.

Люди пожилого возраста, страдающие ИБС, ХСН или хроническими легочными болезнями имеют менее благоприятный прогноз – в таких случаях значительно повышается риск развития осложнений и летального исхода.

Осложнения

Подавляющее большинство осложнений наджелудочковой тахикардии связано с повышенным тромбообразованием. Тромбоэмболия (закупорка сосуда кровяным сгустком) приводит к следующим состояниям:

  1. Инфаркт миокарда – острая ишемия сердечной мышцы с последующим некрозом; проявляется болями за грудиной различной интенсивности, чувством страха, одышкой.
  2. Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) – острое нарушение мозгового кровообращения, симптомами которого могут быть нарушение речи и глотания, парез конечностей на одной из сторон, ассиметрия лица, нарушение сознания.
  3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это внезапная окклюзия артерии, сопровождающаяся острыми расстройствами гемодинамики; клинически проявляется болями за грудиной, одышкой, головокружением, падением АД и учащением пульса.

Тромбоэмболия легочной артерии

Помимо этого, приступ тахиартимии может привести к развитию аритмогенного шока – недостаточности кровообращения с резким снижением сердечного выброса и гемодинамическими нарушениями.

Его основными симптомами являются выраженная бледность кожи, нарушение сознания, уменьшение диуреза, липкий пот, снижение АД и увеличение пульса.

Профилактика

Профилактика наджелудочковой тахикардии, как и других сердечно-сосудистых заболеваний, включает в себя коррекцию питания и образа жизни.

При составлении рациона необходимо учитывать следующие правила:

  1. Питаться часто (5-6 раз в день), порции должны содержать малый объем;
  2. Ежедневно употреблять примерно 500 г свежих фруктов и овощей;
  3. Готовить пищу путем варки, запекания, паровой обработки;
  4. Избегать употребления жирных видов мяса и рыбы, молочных изделий;
  5. Ограничить потребление соли (5 г в день), исключить употребление специй и приправ.

Коррекция образа жизни подразумевает следующие положения:

  • Профилактика гиподинамии – регулярная зарядка, занятия спортом; при наличии противопоказаний к физическим нагрузкам – ежедневные прогулки, хороший эффект оказывает скандинавская ходьба.
  • Отказ от пагубных привычек – необходимо бросить курить, отказаться от спиртных напитков; для этого на базе поликлиник созданы специальные школы трезвости и отказа от курения.
  • Избегание нагрузки на нервную систему – необходимо избегать стрессов и других эмоциональных перегрузок; на людей с эмоциональной нестабильностью благоприятно воздействуют занятия йогой, медитация.
  • Нормализация веса – при наличии избыточной массы тела или ожирения рекомендуется сбросить лишние килограммы – они значительно повышают риск развития патологий сердца.
  • Контроль гемодинамических показателей – ежедневное измерение АД и ЧЧС, что особенно важно делать людям с фоновой сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия).

Для повышения эффективности профилактических мероприятий и предупреждения осложнений коррекцию питания и образа жизни рекомендуется проводить совместно с лечащим врачом.

Список литературы
  1. Белялов Ф.И. - Аритмии сердца, 2011 год.
  2. Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмерова Р.И. - Клиническая аритмология, 2002 год.
  3. Гришкин Ю.Н. - Дифференциальная диагностика аритмий, 2000 год.
  4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА - БОКЕРИЯ Л.А. - ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ, 2005 год.
  5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ, АРИТМОЛОГИИ И КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ, 2013 год.
Добавить комментарий

ЦГБК
Adblock
detector