Кишечная непроходимость — симптомы и методы лечения

Рейтинг автора
7968
Fedor-Lukin
Автор
Лукин Фёдор Дмитриевич
Врач Кардиолог ЦГБК. СЗГМУ им. И.И.Мечникова.
НовГУ им. Ярослава Мудрого — общая гигиена и эпидемиология.
Написано статей
873

Непроходимость кишечника у взрослых и детей – угрожающее жизни состояние, которое нередко заканчивается смертельным исходом. Еще более удручающие прогнозы заболевание имеет у беременных женщин, когда летальный исход возрастает в 3 раза и еще больший  риск состояние имеет для плода.

Кроме того, в детской хирургии кишечная непроходимость занимает одно из первых мест в ряду заболеваний, когда отсутствие экстренной помощи чревато печальными результатами. Не менее опасна ситуация у онкологических пациентов, когда непроходимость кишечника нередко является хроническим состоянием, которое может в любой момент дать начало развитию перитонита, фатальных кровотечений, сепсиса.

Вовремя распознанные симптомы и оперативная медицинская помощь – единственное условие сохранения жизни пациентов.

Кишечная непроходимость – определение

Кишечная непроходимость (код МКБ 10 – К56) не является самостоятельным заболеванием, а синдромом, основная характеристика которого – нарушение или полное прекращение продвижения содержимого кишечника по пищеварительному тракту вследствие большого количества причин.

Также такое патологическое состояние называется илеус.

Чаще всего непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, но в ряде случаев выступает как самостоятельная нозологическая единица:

  • Паралитическая КН;
  • Непроходимость без грыж;
  • Инвагинация;
  • Кишечный заворот;
  • Кишечная непроходимость, обусловленная желчными камнями;
  • Иные виды перекрытия кишечника.
  • Неуточненный илеус.Кишечная непроходимость

Любой вид кишечной непроходимости потенциально опасен ввиду высокого риска развития летального исхода (возникает в 25% случаев), поэтому патология является хирургической и требует немедленной диагностики и соответствующего лечения.

Кишечник – анатомические данные

Орган-мишень при кишечной непроходимости – это кишечник, причем поражение может развиться на любом его уровне. Чтобы понимать, где и какие конкретно патологические изменения имеют место, нужно обратить внимание на анатомические данные органа.

Сам по себе кишечник – это часть пищеварительного тракта, который берет свое начало от привратника желудка и заканчивается анусом. Расположен весь кишечник в брюшной полости.

Весь кишечник делится на две части:

  • Тонкий;
  • Толстый.Тонкая и толстая кишка

В норме длина всего кишечника в действующем состоянии равна 4 м, а у новорожденных – от 340 до 360 см. Уже к концу первого года жизни у детей длина всех петель кишечника увеличивается в 2 раза и становится больше роста самого малыша в 5-6 раз.

Тонкий кишечник

Топика тонкого кишечника – это участок от желудка до начала толстой кишки.

Тонким эта часть кишечника называется потому, что ее стенки более тонкие и диаметр просвета меньше в отличие от толстого кишечника.

В состав тонкого кишечника входят:

  1. Двенадцатиперстная кишка;
  2. Тощая кишка;
  3. Подвздошная кишка.Подвздошная кишка

Основная функция этого отдела желудочно-кишечного тракта – переваривание поступающей еды.

Толстый кишечник

Толстый кишечник является нижней частью желудочно-кишечного тракта, в состав которого входят:

  1. Слепая кишка;
  2. Ободочная кишка, разделяющаяся на подотделы:
  3. Восходящая;
  4. Поперечно ободочная;
  5. Нисходящая;
  6. Сигмовидная;
  7. Прямая кишка;
  8. Анальное отверстие.Толстый кишечник

Ведущая роль толстого кишечника – это всасывание воды, образование оформленной каловой массы (химус) из переваренной в тонком кишечнике пищи и ее эвакуация из организма.

Стенки толстого кишечника толще, чем у тонкого, а просвет всех отделов толстой кишке больше, чем у тонкого кишечника.

Функции кишечника

Главная функция кишечника – пищеварение. Процесс начинается в тонкой кишке при помощи ферментов поджелудочной железы. Более сложные пищеварительные реакции, по мере продвижения пищи, происходят на стенках тонкой кишке благодаря непосредственно ферментам кишечника.

Поэтому процесс переваривания пищи является:

  1. Полостным;
  2. Мембранным.

Подавляющая часть полезных компонентов питания подвергается всасыванию в 12-перстной кишке, а цианокобаламин (витамин В12) и желчные кислоты – в подвздошной кишке.Процесс переваривания пищи

Физиологическому продвижению пищи способствуют различные движения кишечной мускулатуры:

  • Перистальтические;
  • Антиперистальтические;
  • Ритмическая сегментация;
  • Движения по типу маятника.

Полноценность таких кинетических свойств кишечника способствует перетиранию, перемешиванию и дальнейшему прохождению еды в толстый кишечник. Нарушения на любом из этих уровней грозят развитием кишечной непроходимости.

По мере продвижения химуса в толстый кишечник активизируется всасывание воды, а также образование более плотного кишечного содержимого, предназначенного для дальнейшего выведения из организма.

Наряду с указанными функциями, кишечник обусловливает:

  1. Поддержание обмена веществ и метаболических реакций, так как помимо переваривания и всасывания кишечник способствует выделению различных необходимых веществ из крови обратно. При этом такие компоненты подвергаются дальнейшим сложным химическим реакциям и всасываются обратно в кровь в должном виде.
  2. Выработка гормонов, которые контролируют пищеварительный тракт и его деятельность, другие органы и системы.
  3. Поддержание иммунитета. Кишечник – это непосредственный источник иммуноглобулинов, благодаря которым обеспечивается иммунитет. Даже незначительный сбой в деятельности кишечника ведет к тотальному сбою в иммунной системе.Поддержание иммунитета

То есть, при развитии кишечной непроходимости сводится на «нет» все уровни деятельности кишечника, что нередко приводит к гибели больных.

Классификация

В настоящее время классификаций кишечной непроходимости выделяется несколько, что зависит от авторов, времени пересмотра и практического использования.

Мы представляем наиболее полный вариант, который используется согласно всем отечественным и международным рекомендациям:

По течению
  • острая;
  • подострая;
  • хроническая:
  • фаза субкомпенсации;
  • фаза декомпенсации.
По механизмам образования
  • динамическая (функциональная):
  • спастическая;
  • паралитическая;
  • механическая:
  • странгуляционная;
  • обтурационная:
  • внутрикишечная обтурация, которая не связана со стенками кишечника – скопления гельминтов, желчные, каловые камни, инородные тела;
  • внутрикишечная обтурация извне – кисты, новообразования, гематомы, туберкулез, артерио-мезентериальная непроходимость, болезнь Крона;
  • экстраорганная – сдавление сосудов, компрессия большими образованиями, расположенными в брюшной полости;
  • смешанная:
  • ущемление грыж;
  • спаечная кишечная; непроходимость.

·         мезентериальная

В зависимости от локализации механической преграды
  • тонкокишечная (высокая);
  • толстокишечная (низкая).
 В зависимости от наличия новообразований
  • опухолевая;
  • неопухолевая.
По способности продвигать пищу
  • полная;
  • частичная.
Стадия болезни нарушения
  • начальная («илеусный крик», болевая, стадия острого нарушения продвижения кишечных масс, нервно-рефлекторная);
  • промежуточная (стадия интоксикации, компенсированная, фаза нарушений внутристеночной гемоциркуляции);
  • декомпенсация, терминальная и развитие осложнений (перитонит);
По происхождению
  • врожденная кишечная непроходимость;
  • приобретенная кишечная непроходимость.
Редкие формы
  • узлообразование;
  • заворот;
  • инвагинация;
  • желчнокаменная непроходимость;
  • ложная толстокишечная непроходимость;
  • непроходимость толстой кишки при каловом завале и вследствие редких причин;
  • непроходимость по причине наличия инородных тел.

Указанная классификация отражает полиэтиологическую сторону заболевания, многообразие патогенетических механизмов и немалый спектр симптомов заболевания.

Причины

Все причины, по которым образуется непроходимость, делят на две большие группы: предрасполагающие и производящие факторы.

К факторам, которые предрасполагают, относят различные изменения брюшной стенки механического характера, связок брюшной полости, брыжейки, стенок кишечника, инородные тела, проникающие в просвет кишки.

Все предрасполагающие факторы бывают:

  1. Аномалии развития – это врожденные дефекты и гипотоничные очаги диафрагмы, передней и задней брюшной стенок, долихосигма, дополнительные складки брюшины, неполный поворот кишечника, «карманы» брюшной полости, патологические соединения между сосудами.
  2. Приобретенные факторы – рубцы и пострубцовые изменения, спайки, инородные тела, результат различных воспалительных изменений.Рубцы

К производящим причинам относят многообразные функциональные расстройства моторных функций кишечника:

  1. Стимуляция лекарственными препаратами;
  2. Резкое усиление моторики пищеварительного тракта, что часто отмечается после голодания, тяжелых диет;
  3. Повышение внутрибрюшного давления, особенно после выраженных физических нагрузок;
  4. Энтероколиты.

Причины, которые вызывают кишечную непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки, следующие:

  • Опухоли;
  • Закупорка инородными телами;
  • Артериомезентериальные триггеры.Закупорка инородными телами

Высокую кишечную непроходимость могут спровоцировать:

  • Новообразования;
  • Спайки;
  • Первичные тонкокишечные опухоли;
  • Метастазы или же вторичные злокачественные процессы тонкого кишечника;
  • Стриктуры после ишемии или радиационного излучения;
  • Прорастания опухолями;
  • Грыжи;
  • Завороты/инвагинации;
  • Дивертикулы;
  • Гематомы;
  • Камни, инородные тела;
  • Врожденные аномалии.Новообразования

Причинами низкой кишечной непроходимости являются:

  • Любые новообразования толстой кишки;
  • Дивертикулы;
  • Опухолевые прорастания;
  • Эндометриоз;
  • Грыжи;
  • Аномалии развития.

Непроходимость функционального характера может быть обусловлена:

  1. Хирургическими операциями на брюшной полости;
  2. Сепсис;
  3. Осложнения инфекционного генеза;
  4. Пневмонии;
  5. Перитонит;
  6. Электролитный дисбаланс;
  7. Снижение концентрации магния, калия, натрия в крови, в некоторых случаях КН может быть обусловлена повышенным содержанием магния;
  8. Применение опиатов, антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов;
  9. Инфаркт;
  10. Печеночная колика;
  11. Недостаточность щитовидной железы;
  12. Травмы спинного мозга.Травмы спинного мозга

У новорожденных причинами формирования кишечной непроходимости могут быть атрезии, завороты, патологические тяжи, поджелудочная железа в виде кольца, мекониевая непроходимость, неправильный разворот кишечника.

Патогенез

Основными патогенетическими звеньями кишечной непроходимости являются:

  • Интоксикация;
  • Нарушение биохимических реакций;
  • Сбой гемодинамики;
  • Нервно-рефлекторные расстройства.Интоксикация

При различных видах КН будет отмечаться преобладание того или иного звена патогенеза, но в целом нарушение прохождения пищи по кишечнику является универсальным и проходит все указанные стадии. Называется это энтеральной недостаточностью.

Любая форма КН характеризуется катастрофическими потерями жидкости, которая в номе должна поступать, всасываться, повторно поступать в кишечник и снова всасываться, обеспечивая полноценное поступление веществ в организм.

Так как кишечная непроходимость развивается быстро, то процессы секреции, реабсорбции резко нарушаются. Стенки кишечника сильно растягиваются (в случае обтурационной КН) или страдают по причине нарастающего нарушения кровообращения (странгуляционная КН). В ответ на такие реакции происходит массивный выброс в кровь воспалительных медиаторов.

Сосуды на такие изменения реагируют повышением проницаемости их стенок, кровообращение в капиллярах практически останавливается, развивается ишемия. Стенки кишечника отекают, барьерная функция сводится на «нет», а в просветы кишечника в огромных количествах поступает жидкая часть крови.

Наряду с такими реакциями образуется выпот в брюшной полости:

  1. Серозный в случае обтурационных типах;
  2. Семоррагический при странгуляционных типах.

Важно! Выход в просвет кишечника при странгуляционной кишечной непроходимости жидкой части крови за сутки может достигать более 5 л!

Потеря такого огромного количества жидкости ведет к резкому обезвоживанию всех тканей организма, критическому дефициту циркулирующей крови и ее сгущению.

Выражается это сильной сухостью кожи, понижением артериального давления, уменьшением количества мочи. С рвотой и мочой пациенты теряют калий, магний и прочие микроэлементы, дегидратация и гиповолемия нарастают. Дальнейшая гибель клеток и выраженное понижение скорости диуреза приводят к обратно пропорциональным реакциям – росту содержания калия в крови и метаболическому ацидозу, что является причиной:

  1. Блока перистальтических волн;
  2. Пареза кишечника;
  3. Мышечной гипотонии;
  4. Нарушения ритма сердца вплоть до полной его остановки.Пареза кишечника

Когда кишечник перерастянут и еще способен генерировать перистальтические волны, возникает боль и рефлекторная рвота. Пик боли сопровождается симптомом «илеусного крика», когда больные от болевых ощущений крайне выраженной силы начинают кричать.

Прогрессирование заболевания ведет к утиханию перистальтики до полного ее прекращения, спастические боли уходят, возникает симптом «гробовой тишины» — отсутствие любых звуков при прослушивании кишечника.

Ишемия ведет к дальнейшему нарушению всасывания, накоплению токсинов и их массивному выходу в русло крови, что на терминальной стадии реализуется в перитонит.

Выпот в брюшной полости приобретает гнилостный запах, становится мутным, дальнейшее скопление жидкости в петлях кишечника еще более усугубляют перерастяжение. Отделы тонкого кишечника заполняются содержимым толстой кишки. Такие массы поступают в желудок, что обусловливает развитие «каловой рвоты».

На этом этапе стенки кишечника могут попросту порваться, что становится фактором усугубления перитонита. Если КН странгуляционного характера, такие изменения от начала заболевания могут развиться уже через 6-8 часов. При обтурационной кишечной непроходимости – на 2–4 сутки болезни.

Симптомы

При острой кишечной недостаточности ведущими клиническими проявлениями являются диспепсия, боль, воспаление. Для хронической кишечной недостаточности характерны те же симптомы, только менее выраженные и длительно протекающие до момента наступления острой ситуации.

Как таковую хроническую кишечную непроходимость отдельно специалисты не рассматривают, так как указанное состояние необходимо максимально рано устранять во избежание возникновения ургентных случаев и летального исхода.

Подробно рассмотрев патогенез кишечной непроходимости, становится понятным появление каждого симптома заболевания.

Диспепсический синдром

Самый главный признак кишечной непроходимости – это задержка стула и газов.Диспепсический синдром

Важно! К норме относится отхождение стула от 3 раз в 1 день до 1 раза в 3 дня условиях отсутствия ненормальных выделений и/или признаков.

Примечательно, что в некоторых случаях при высокой кишечной непроходимости на начальных стадиях болезни наоборот отмечается рефлекторное отхождение кала из толстого кишечника. К сожалению, данный симптом дает ложные надежды, так как имитирует успех лечения, которого на самом деле не отмечается.

Другими признаками диспепсии являются:

  • Симптом «малинового желе» — отхождение из анального отверстия слизи с кровью – характерно для инвагинаций.
  • Рвота и тошнота – диагностируются в половине или даже более случаев ОКН. На начальных этапах болезни рвота является рефлекторной, то есть в своих массах содержит съеденную пищу и желчь. Чаще всего возникает на высоте болевого синдрома. Нарастание интоксикации организма рвота становится более выраженной, но уже другого, застойного, характера – рвота содержимым кишечника. Отличительный диагностический при этом признак – чем выше очаг непроходимости, тем чаще, интенсивнее становится рвота и раньше начинается.
  • Метеоризм – при паралитической или обтурационной кишечной непроходимости вздутие живота будет симметричным и равномерным. В случае странгуляционной кишечной непроходимости метеоризм будет неравномерным и асимметричным. Высокие формы КН могут вообще не сопровождаться метеоризмом – при этом в начале болезни перистальтика настолько усилена, что видна невооруженным глазом, а вот на конечных стадиях непроходимости перистальтика полностью прекращается, что выражается в уже понятный по механизму развития симптом «гробовой тишины».
  • Жажда – сопровождается сухостью во рту и усиливается по мере накопления жидкой части крови в просвете кишечника.

    Жажда
    Жажда

Боль

Характер, локализация и интенсивность боли при кишечной непроходимости зависят от причины и стадии болезни.

Боль в животе при кишечной непроходимости – ранний симптом заболевания. Болевой синдром может возникать в любое время суток и носит различный характер:

  • Внезапный – при странгуляциях или же в случае перекрытия просвета кишки инородным телом;
  • Постепенный – в случае прочих обтураций.

Нередко боль в животе появляется после принятия больших объемов пищи или же после поднятия тяжестей, физических нагрузок.

Боль при опухолевой кишечной непроходимости обусловлена:

  1. Возникающим периодически вздутием;
  2. Запорами, которые сменяются поносами;
  3. Слизью и кровью в каловых массах.

    Запор
    Запор

Такая боль возникает приступами, схваткообразная, без четкой локализации. Отличительной особенностью является то, что на ранних стадиях формирования патологии четкие боли могут быть образованы в очагах локализации задержки прохождения пищи.

При странгуляционной кишечной непроходимости боль возникает в виде «илеусного крика», механизм которой был уже описан.

Омертвение, или некроз, пораженного отдела кишечника характеризуется полным исчезновением болевого синдрома ввиду отмерших нервных окончаний – период мнимого благополучия.

В случае паралича кишечника боли становятся постоянными, распирающими, невыраженными, больные не могут указать четкую локализацию.

При динамической кишечной непроходимости болевой синдром может быть в виде пароксизмов, но интенсивность таких болей невелика.

Особого внимания заслуживает спаечная кишечная непроходимость – наиболее частый вид патологии ввиду многообразия проводимых оперативных вмешательств на брюшной полости и травм. Локализация боли при такой форме КН настолько разнообразна, что заставляет исключать немалое количество заболеваний.

Боль при острой спаечной непроходимости может быть локализована в различных областях живота, так как образование нередко повсеместное. Хронические процессы приводят к появлению болей тупого, иногда приступообразного характера. Сложность диагностики заключается в том, что при спаечной КН может формироваться как обтурация, так и странгуляция, а нередко и одновременно оба процесса.

Боль при острой спаечной непроходимости
Боль при острой спаечной непроходимости

Кроме того, спаечная непроходимость кишечника может быть ранней – в течение нескольких суток после проведения операции и поздней. Для ранней КН возникновение болей отмечается уже в 1-2 сутки после хирургического вмешательства.

Воспаление и перитонит

Воспалительная реакция и развитие перитонита не имеют отличий в зависимости от формы и разновидности кишечной непроходимости. Возможны колебания в скорости развития указанных реакций, их интенсивности, но в конечном итоге при любой разновидности КН воспаление и перитонит одинаковы.

Важно! Развитие перитонита – жизни угрожающее состояние, при котором показано сочное хирургическое вмешательство.

Течение большинства форм кишечной непроходимости настолько быстрое, что заставляет максимально пристально наблюдать за больными, чтобы не пропустить первые признаки перитонита:

  • Острые боли или их отсутствие (плохой прогностический признак);
  • Возможные потери сознания;
  • Повышение температуры тела до 40°С и выше;
  • Слабый пульс, учащенный, нередко формирование нитевидного.

    Слабый пульс
    Слабый пульс

О прогрессировании ухудшения состояния больных свидетельствуют следующие признаки:

  1. Критическая гипертермия;
  2. Нередко судорожный синдром;
  3. Падение артериального давления;
  4. Выраженная бледность вплоть до темного, черноватого, цвета лица;
  5. Заостренное лицо;
  6. Нарушение дыхания;
  7. Разлитые боли по всему животу или их отсутствие;
  8. Критическое обезвоживание;
  9. Рвота кишечным содержимым.Рвота кишечным содержимым

О наступлении терминальной стадии, которая часто заканчивается смертью пациентов, свидетельствуют:

  • Полный паралич нервных окончаний брюшины;
  • Тотальный цианоз;
  • Типотермия;
  • Озноб;
  • Западение щек, глаз;
  • Ступор, сопор, кома;
  • Ослабление дыхания;
  • Прекращение отхождения мочи;
  • Плохо фиксируемые пульс и давление.

    Озноб
    Озноб

Из такого состояния больных вывести, к сожалению, очень часто возможности нет.

Клинические проявления редких форм кишечной непроходимости

Среди всех существующих форм кишечной непроходимости авторы выделяют ряд состояний, которые встречаются реже других.

Ввиду этого нередко возможны случаи недостаточной диагностики, позднего начала лечения и, соответственно, не всегда благополучного прогноза.

Образование узлов

Узлообразование – редкий вид странгуляционной кишечной непроходимости. Патология чаще встречается у лиц мужского пола.

Основой развития заболевания является избыточная подвижность петель кишечника, при которой любая петля или вся тонкокишечная брыжейка могут быть сдавлены петлей другого отдела кишечника.

На первое место при этом выступает нарушение кровообращения, отмирание нервных окончаний в сдавленной и сдавливающей кишках. В таких случаях стремительно нарастает дефицит гемодинамики и раннее формирование некроза.

Клиника состояния такова:

  1. Резкая внезапная постоянная боль, которая может приводить к коллапсу и потере сознания;
  2. Тошнота и циклическая рвота;
  3. Интоксикация;
  4. Метеоризм;
  5. Прекращение отхождения каловых масс, газов;
  6. Сильная жажда;
  7. Икота, отрыжка.

    Икота
    Икота

Пациенты в таких случаях, согласно наблюдениям, в подавляющем большинстве случаев самостоятельно обращаются за медицинской помощью ввиду острого состояния.

Заворот

Разновидность механической кишечной непроходимости в виде странгуляций. Характерна патология для взрослых мужчин в возрасте от 20 до 65 лет.

Основными причинами развития служат:

  1. Аномалии врожденного характера;
  2. удлиненная кишечная брыжейка;
  3. Спайки.Спайки

Заворот кишечника может быть тотальным, когда отмечается заворачивание всего тонкого кишечника, а также частичным – заворот отдельных кишечных петель.

Все клинические признаки такого состояния будут определяться, прежде всего, количеством петель кишечника, которые завернулись, но в любом случае состояние является острым и крайне тяжелым:

  1. Заворот тотального характера всегда начинается с развития шока;
  2. При частичной кишечной непроходимости также появляются острые интенсивные боли с частой рвотой, задержкой отхождения каловых масс и газов;
  3. В некоторых случаях может появляться частый и жидкий кал.Задержка отхождения каловых масс

Важно! Живот у многих больных на начальных стадиях патологии остается мягким!

Инвагинация

Результат внедрения приводящей части кишки в отводящий, что характерно для механической кишечной непроходимости смешанного генеза.

Нарушение перистальтики отдельных участков кишечника вызывает парез определенного кишечного сегмента, в него внедряется участок кишки, расположенный выше. В других случаях происходит внедрение расположенного ниже участка в отдел кишки с нормальным тонусом. Не исключены сочетанные случаи поражения кишечника.

Основные причин инвагинации кишечника – это:

  1. Различные воспалительные заболевания кишечника;
  2. Аппендицит;
  3. Воспаление брыжейки;
  4. Рубцы, язвы;
  5. Новообразования;
  6. Глисты.Аппендицит

Патология чаще всего встречается у детей и клинически сопровождается:

  • Тошнотой;
  • Рвотой;
  • Болью в животе;
  • Прекращением отхождения кала и газов;
  • Симптом «малинового желе» — слизь в кале с кровью.

Вариантов инвагинации несколько: формирование инвагината из тонкой в тонкую кишку, из тонкой в толстую и из толстой в толстую.

Желчнокаменная непроходимость

Преимущественно встречается у женщин, страдающих хроническим калькулезным холециститом.

Попадание камней желчного пузыря непосредственно в кишечник происходит по причине формирования холецистодуоденального свища, который, в свою очередь, возникает при длительном воспалении.

Продвижение камня вызывает кишечную непроходимость по типу обтурационной, чаще всего в подвздошной кишке.

Признаками желчнокаменной непроходимости являются:

  • Приступообразные мигрирующие боли, расположение которых зависит от очага формирования непроходимости и дальнейшего продвижения камней по кишечнику;
  • Тошнота, рвота;
  • Метеоризм;
  • Отсутствие газов и стула;
  • Ослабление боли или полное ее прекращение при попадании камня в толстую кишку.Желчнокаменная непроходимость

Синдром Огилви

Таким синдромом называется ложная непроходимость, локализованная в толстом кишечнике. Парадоксально, но при проведении хирургических операций никаких механических препятствий не обнаруживается.

Причина развития такого состояния – патологическое изменение иннервации толстого кишечника.

Симптомы синдрома Огилви следующие:

  1. Боли в животе схваткообразного характера;
  2. Метеоризм;
  3. Тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  4. Задержка газов и отхождения кала.

    Метеоризм
    Метеоризм

Толстокишечная непроходимость при каловом завале

Данный тип кишечной непроходимости чаще всего диагностируется у лиц пожилого возраста.

Причинами состояния считаются:

  1. Кишечная атония;
  2. Длительные запоры;
  3. Долихосигма;
  4. Застой каловых масс.Застой каловых масс

Образование каловых камней, которые перекрывают просвет толстой кишки, становится причиной развития обтурационной кишечной непроходимости.

Клинические проявления при каловом завале развиваются не так стремительно, как при других формах КН:

  • Медленно нарастающие боли в животе ноющего характера, которые с течением времени приобретают схваткообразный характер;
  • Вздутие;
  • Частые позывы на стул.

Данный вид кишечной непроходимости можно отнести к хроническому процессу. Длительное течение заболевание приводит к хронической интоксикации организма, что со временем приводит к развитию анемии и истощения больных.

Помимо этого каловый завал, которые существует длительно, ведет к нарушению трофики кишечных стенок и их будущему разрыву.

Толстокишечная непроходимость по редким причинам

Такой воспалительный процесс толстого кишечника еще называют воспалительными опухолями.

Не всегда удается установить причину развития такой патологии, из определенных триггерных факторов известны следующие:

  • Туберкулез кишечника;
  • Болезнь Крона;
  • Рубцы, язвы, эрозии слизистой оболочки толстого кишечника;
  • Эозинофильная гранулема;
  • Ретроперитонеальный фиброз;
  • Экстрагенитальный эндометриоз;
  • Гематомы;
  • Лучевой проктит;
  • Церебральная недостаточность острого характера;
  • Рассеянный энцефаломиелит;
  • Критическая нехватка гомонов щитовидной железы;
  • Кретинизм вследствие различных причин;
  • Врожденные аномалии кишечника;
  • Болезнь Гиршпрунга;
  • Синдром Марфана.

Течение данного вида КН чаще хроническое, с поступательным появлением признаков патологии и их прогрессированием. Большие опухоли ускоряют развертывание симптоматики, переводя течение патологии в критический статус.

Непроходимость вследствие инородных тел и безоаров

  • Из всех инородных тел, которые обнаруживаются у пациентов в различных отделах ЖКТ, выделяют:
  • Проглоченные – разнообразные предметы, которые могут создать препятствие для прохождения содержимого кишечника или же могут выйти самостоятельно. Присуще пациентам психиатрических клиники и лиц, склонных к суициду.
  • Безоары – инородные тела, формирующиеся в пищеварительном тракте самостоятельно из: волос, ногтей, которые проглатываются самостоятельно – трихобезоары; грубой клетчатки, которая создает весомые трудности в ее переваривании или же не переваривается вовсе (особенно хурма) – фитобезоары.
  • Проникшие частицы, инородные тела в просвет кишечника через кишечные стенки.
  • Инородные тела, попавшие через анальное отверстие.Непроходимость вследствие инородных тел

Любой из указанных обусловливает формирование КН обтурационного характера.

Важно! Если начинают появляться сильные острые боли – речь может идти о перфорации кишки на любом уровне.

Бывает, что инородные тела останавливаются в прямой кишке непосредственно возле анального отверстия. Клинически это сопровождается затрудненным актом дефекации, появлением крови в кале. При перфорации стенки прямой кишки развивается гнойный парапроктит.

Мекониальный илеус

Мекониевая пробка – один из наиболее опасных видов кишечной непроходимости у новорожденных. Также процесс может формироваться у плода в период внутриутробного развития.

При этом происходит обтурация меконием конечных отелов тонкого кишечника.

Причинами такого состояния являются:

  1. Недостаточность поджелудочной железы;
  2. Нарушение функций тонкого кишечника;
  3. Муковисцидоз;
  4. Желтуха новорожденных;
  5. Недоразвитие нижних отделов толстого кишечника;
  6. Наличие у матери сахарного диабета, аганглиоза прямой кишки, наркомании, лечения во время беременности магния сульфатом.
Мекониевая пробка у новорожденных
Мекониевая пробка у новорожденных

Мекониевая пробка может приводить к образованию язв и перфорации кишечника, что сопровождается развитием мекониевого перитонита.

Важно! Кишечная непроходимость у грудничков – один из самых частых триггеров смертности детей первого месяца жизни.

Что касается детей более старшего возраста, то они более, чем взрослые пациенты, склонны к образованию инвагинаций и заворотов кишечника. У детей кишечная непроходимость – одно из наиболее опасных состояний, требующих немедленной хирургической помощи.

Диагностика

Согласно клиническим рекомендациям, которые приняты Российским обществом хирургов, главные цели в диагностировании непроходимости кишечника таковы:

  1. Установление факта непроходимости кишечника;
  2. Определение ее формы – обтурация или странгуляция;
  3. Выявление причины заболевания;
  4. Степень выраженности состояния.Диагностика

Минимальный набор исследований проводится в тяжелых и острых ситуациях, когда просто нет времени на диагностику – дороги каждые минуты для спасения жизни пациента.

Если позволяет ситуация, а тем более есть спорные вопросы, то необходим полный спектр рекомендованных диагностических мероприятий. С этой целью проводятся мероприятия первой линии, которые являются общепринятыми для каждого пациента, и процедуры второй линии, использующиеся в спорных ситуациях для уточнения диагноза.

Манипуляции, которые должны быть проведены обязательно:

  1. Опрос на предмет времени появления болей, их характера, уточнение в прошлом проведения операций, травм, хронической патологии, опухолей;
  2. Внешний смотр;
  3. Выслушивание живота стетоскопом, перкуторное исследование;
  4. Пальпация с целью определения очага болезненности, образований, патологических симптомов;
  5. Измерение температуры, давления и пульса, выполнение электрокардиограммы;
  6. Пальцевое ректальное обследование;
  7. Определение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов крови, СОЭ, глюкозы;
  8. ОАМ;
  9. Рентгенографический снимок грудной и брюшной полостей;
  10. Определение билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, амилазы, общего белка крови, электролитов, КЩС;
  11. Групповая принадлежность крови;
  12. Резус;
  13. Скорость и способность прохождения по кишечнику контрастного вещества (если нет перитонита, странгуляций);
  14. Колоноскопия;
  15. Ирригоскопическое исследование.Колоноскопия

К дополнительным методам диагностики относят:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томогафия..
  • Энтерография с использованием контраста.
  • Лапароскопия.
  • Анализ содержимого брюшной полости на чувствительность к антибактериальным препаратам.
  • Осмотр врачами других специальностей при необходимости.Осмотр врачами

Диагностика клиническая

Для клинической оценки состояния проводятся:

  1. Сбор жалоб и анамнеза – важное значение придается расспросу о характере боли, времени прекращения опорожнения кишечника и прекращении отхождения газов.
  2. Измерение температуры.
  3. Оценка степени дегидратации – наличие жажды, сухость языка и кожи, изменение пульса, давления.
  4. Определение патогномоничные черты заболевания:
  • Симптом Валя – несимметричное пальпируемое вздутие живота и заметное невооруженным глазом;
  • Прощупываемое образование, напоминающее опухоль;
  • Неровный асимметричный живот;
  • Шум плеска — толчкообразные надавливания на живот вызывают характерный шум (выслушивается просто ухом или с помощью стетоскопа) по причине накопления выпота и немалого количества газов;
  • Симптом Кивуля – одновременная перкуссия и аускультация над пораженными петлями кишечника обусловливают появление «металлического звука» — называется высоким тимпанитом;
  • Западение правой подвздошной области – присуще для инвагинации или заворота слепой кишки.Заворот слепой кишки
  1. Ректальное пальцевое исследование:
  • Признак Гольда – определяется инвагинат или же расширенные раздутые петли;
  • Симптом «Обуховской больницы» — вздутие опустошенной ампулы прямой кишки, «зияющий анус» — характерно для низких опухолей толстого кишечника и заворота сигмовидного отдела.
  1. Вагинальное исследование у женщин.
  2. Зондирование желудка с целью оценки его содержимого.
  3. Постановка клизмы – характерный признак КН заключается в отхождение смыва из кишечника в виде «мясных помоев».Постановка клизмы

Обязательно уточнение наличия у пациентов онкологических заболеваний.

Лабораторная диагностика

Сам факт наличия кишечной непроходимости анализы крови и мочи не определят, но определить степень нарушения метаболизма, кислотно-основного баланса могут только такие лабораторные методы:

  • Клиническое исследование крови и мочи общее ;
  • КЩС;
  • Глюкоза крови;
  • общий белок и его фракции;
  • Электролитный состав;
  • Группа крови;
  • Резус-фактор;
  • Амилаза крови;
  • Мочевина;
  • Креатинин.

    Исследование крови и мочи
    Исследование крови и мочи

Начальные стадии кишечной недостаточности не сопровождаются какими-либо значимыми изменениями со стороны крови.

Прогрессирование заболевания сопровождается ростом лейкоцитов в крови. Тяжелые формы странгуляционной КН будут сопровождаться падением концентрации лейкоцитов.

Стремительно развивающаяся гиповолемия становится причиной повышения уровней эритроцитов и гемоглобина.

Инструментальная диагностика

Обязательные меры диагностики, которые подразумевают проведение:

  1. Рентгенография брюшной полости – первый и обязательный метод срочного исследования. Так как рентген – один из самых информативных манипуляций диагностики при КН, то с его помощью определяется ряд специфичных рентгенологических критериев патологии:
  • «Скелет селедки» – в петлях определяется газ в виде ребристости различного диаметра, идущей по кругу, также именуется как признак Кейси;
  • Появление в тонком кишечнике газа (в норме характерен только для ободочной кишки);
  • Чаши Клойбера – выявляются при нахождении больных стоя или лежа на боку, представляют собой чаши, перевернутые дном вверх:
  • При странгуляциях выявляются через 0,5-2 ч от начала развития патологии;
  • При обтурациях – через 2-5 ч.

Чаши Клойбера – одна из самых специфичных отличительных черт, определяемых на рентгене при КН. По их размерам, месту расположения, очертаниям оценивается уровень непроходимости. Небольшие чаши Клойбера, с большей шириной горизонтального уровня жидкости, чем высота газового столба на ними, указывают на тонкокишечную непроходимость. Если непроходима тощая кишка, то чаши обнаруживаются в левом подреберье и эпигастрии. Определение чаш в мезогастрии указывает на поражение подвздошной кишки.Чаши Клойбера 

Наличие чаш Клойбера с горизонтальным уровнем жидкости во всех кишечных отделах говорит о кишечной непроходимости динамического характера с параличом кишечника. В пользу диагноза динамической спастической КН указывают маленькие чаши, который расположены в виде цепочки, направляющиеся слева, затем вверх и потом вправо.

  • Рентгенография с контрастированием барием – применяется в сложных ситуациях. Способ введение бария зависит от предполагаемого очага непроходимости: внутрь – при высокой обтурационной непроходимости кишечника; в виде клизм – при подозрении на низкую кишечную непроходимость.

Обязательное условие при проведении контрастного исследования – это исключение на 100% странгуляционной КН, отсутствие которой доказано на обзорной рентгенографии. Кроме того, если принято решение о наблюдении за больным в динамике без проведения операции, то оценка бариевого пассажа должна осуществляться только совместно с проводимым лечением, цель которого – устранение причины динамической непроходимости кишечника.

  • Колоноскопия – в отношении поражения толстого кишечника самая точная процедура диагностики. В 90% случаев с помощью колоноскопии удается оценить состояние всей толстой кишки. Главное, что с помощью данного исследования возможно проведение не только диагностики, но и лечебных манипуляций – интубировать суженную часть кишечника, что помогает устранить проявления острого процесса и подготовить пациентов без спешки к оперативному вмешательству.
  • Ирригоскопия – показана в случае подозрения на непроходимость в области ободочной кишки. Обнаруживаются дефекты в виде полулуний, двузубцев, трезубцев.
  • УЗИ – дополнительный метод исследования, с помощью которого отслежвается состояние пациентов в динамике. Не относится к методам исследования первой очередности.
  • Компьютерная томография – основная ценность в скорости проведения КТ, что особенно важно в сложных случаях при выявлении обструкции по типу «замкнутой петли» и странгуляций. Также с помощью компьютерной томографии оцениваются причины внекишечных причин кишечной непроходимости.Компьютерная томография

Клинические рекомендации по лечению кишечной непроходимости у детей и взрослых

Самое важное в лечении кишечной непроходимости – это не принимать самостоятельно никакие лекарственные препараты, не вызывать искусственно рвоту и не делать клизмы до приезда скорой медицинской помощи!

Весь спектр хирургической и терапевтической помощи зависит от формы КН, тяжести состояния и причин.

Ургентная хирургическая помощь показана в следующих ситуациях пациентам всех возрастных групп:

  1. Странгуляционные формы кишечной непроходимости. В таких случаях проведение операции необходимо в первые 2 часа от момента развития болезни с целью предупреждения некроза и развития перитонита.
  2. Запущенная КН с явлениями тяжелого электролитно-водного нарушения.
  3. Неразрешающаяся тонкокишечная непроходимость.

    Неотложная помощь
    Неотложная помощь

В иных ситуациях хирургическая операция производится после заблаговременной предоперационной подготовки пациентов.

Оперативное лечение КН с помощью лапаротомической операции проходит в несколько этапов:

  1. Ревизия брюшной полости с целью обнаружения очага патологии.
  2. Взятие жидкого содержимого брюшной полости на чувствительность к антибиотикам.
  3. Установление жизнеспособности кишки в зоне непроходимости (определяется ее цвет, пульсация, перистальтика, кровенаполнение сосудов) и определение показаний к ее удалению.
  4. В случае спорного вопроса о жизнеспособности больших отделов кишечника возможна повторная лапаротомия или лапароскопический метод через 12 часов.
  5. При обнаружении некроза – удаление с захватом жизнеспособных тканей. При проведении операций на тонком кишечнике ввиду разного диаметра его петель, используется метод наложения анастомозов «бок в бок».
  6. Операция на толстой кишке по окончании сопровождается наложением колостомы.
  7. Обязательно введение назоинтестинального зонда для осуществления декомпрессии кишечника.
  8. При выраженном спаечном процессе проводится тонкокишечная тотальная интубация.Тонкокишечная тотальная интубация

Непроходимость кишечника лечить консервативными методами допустимо в следующих случаях:

Вид КН Терапевтический подход
Обтурационная непроходимость Возможно проведение консервативных методов терапии с использованием:
  • Постоянного выкачивания из желудка и кишечника их содержимого с целью попытки восстановления моторики;
  • сифонных клизм для выведения газов и кишечного содержимого за суженный участок кишки;
  • внутривенных инфузий для поддержания ОЦК и электролитного состава крови;
  • отсутствие улучшения в состоянии пациентов в течение 2 (некоторые авторы оговаривают диапазон от  1,5 до 4) часов после применяемых мер – показание к оперативному вмешательству.
Динамическая паралитическая кишечная непроходимость Прежде всего применяются меры для устранения причин патологии:

·

  • декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда;
  • восстановление перистальтики кишечника – препараты ряда аминазина и антихолинэстеразные средства;
  • электростимуляция кишечника (не всегда);
  • коррекция нарушений гомеостаза;
  • развитие тромбоза, перитонита, эмболии – показание к проведению операции.
Спастическая кишечная непроходимость Применяются следующие подходы:
  • спазмолитические средства;
  • физиотерапия;
  • тепло на живот;
  • терапия основной патологии.
Заворот толстой кишки Если нет симптомов некроза кишки, показаны:
  • клизмы сифонные;
  • колоноскопия терапевтическая;·
  • спазмолитики.

Независимо от вида КН, при проведении консервативного лечения пациентам любого возраста, показано:

  • Устранение дефицита жидкости;
  • Восстановление реологии крови;
  • Коррекция гемостаза;
  • Эвакуация содержимого желудка;
  • Новокаиновые блокады;
  • Введение спазмолитиков (в некоторых случаях показана продленная эпидуральная анестезия).

Важно! За больными нужен постоянный контроль, так как отсутствие улучшения состояния – грозный признак, который указывает на необходимость ургентной хирургической операции!

Прогноз и профилактика

Основные превентивные меры заключаются в своевременных обследованиях лиц, входящих в группу риска по возникновению патологии, устранению потенциальных причин развития заболевания.

Для детей важно исключение глистных инвазий и правильное лечение при их наличии. Беременным женщинам необходима консультация гастроэнтеролога при появлении запоров, коррекция питания.

На особом контроле должны находиться больные с опухолями кишечника, спаечной болезнью.

Прогноз заболевания всецело зависит от скорости обращения за медицинской помощью и ее своевременном начале.

Добавить комментарий

Davlenie.Guru
Adblock
detector